Опасные и смертельно опасные лекарственные комбинации

Грейпфрутовый сок и лекарственные взаимодействия

Обзор важных лекарственных взаимодействий не был бы полным без упоминания о грейпфрутовом соке, который может увеличивать концентрации лекарственных препаратов за счет воздействия на их метаболизм. Главным образом это происходит за счет тех компонентов сока, которые подавляют метаболизирующий лекарства фермент CYP3A4 в тонком кишечнике. 

Это ингибирующее действие приводит к снижению пресистемного метаболизма препаратов с участием кишечной системы CYP3A4, в результате чего повышаются биодоступность и максимальные плазменные концентрации тех лекарств, которые являются субстратами для CYP3A4. 

Воздействие грейпфрутового сока на метаболизм наиболее выражено у лекарств с высокой степенью пресистемного метаболизма (например, фелодипина и амиодарона)

Также важно помнить о воздействии грейпфрутового сока на метаболизм некоторых статинов (симвастатина и ловастатина, а также, в некоторой степени, аторвастатина, но не правастатина), циклоспорина, амлодипина и нифедипина.

Антибиотики

Это группа противомикробных средств, которые используются для лечения тяжелых бактериальных инфекций: пневмония, ангина, менингит, туберкулез, гастрит, язва желудка. Разделяют 2 вида антибиотиков:

Бактериостатические. Тормозят рост вирусных клеток и не дают бактериям размножаться.

Бактерицидные. Убивают бактерию, разрушая ее клеточные стенки или мембраны.

Антибиотики также делят на группы в зависимости от действующего вещества и вида инфекции.

Тиреоидные гормоны и ингибиторы протонной помпы

Заместительная терапия тиреоидными гормонами назначается огромному количеству пациентов. Некоторые часто применяемые препараты, в том числе, ингибиторы протонной помпы (ИПП), статины, препараты железа, кальция, магния, ралоксифен и эстрогены могут нарушать всасывание тиреоидных гормонов, что приводит к развитию гипотиреоза у тех пациентов, чье состояние ранее хорошо контролировалось подобранной дозой тиреиодных гормонов. 

 Эстрогены также обладают связывающим действием и требуют повышения дозы тиреиодных гормонов.

Взаимодействие между левотироксином и омепразолом у пациентов с состояниями, сопровождающимися нарушениями секреции соляной кислоты в желудке, требуют повышения дозы принимаемого перорально тироксина, что позволяет предположить, что для эффективного всасывания тироксина при пероральном приеме требуется нормальная секреция соляной кислоты. Пациентам с гипотиреозом, у которых на фоне левотироксина было достигнуто эутиреоидное состояние, после начала приема ИПП может потребоваться проверка состояния функции щитовидной железы, особенно при появлении симптомов гипотиреоза. Лицам с нарушенной секрецией желудочного сока для поддержания уровней тиреотропного гормона в нормальных пределах также может требоваться повышение дозы левотироксина.

Инструкция по применению левотироксина не рекомендует его одновременное назначение с антацидами из-за связывающего действия содержащихся в антацидах кальция или магния. Если их одновременное применение необходимо, прием этих препаратов должен разделяться 4-часовым перерывом.

Противовоспалительные и обезболивающие (НПВС)

НПВС – группа нестероидных противовоспалительных средств, которые прописывают от боли, лихорадки, высокой температуры, воспаления. НПВС уменьшают выработку циклооксигеназы – фермента, который запускает механизм воспалительных процессов в организме.

Медикаменты этой группы очень популярны, ведь их часто принимают при простудных заболеваниях. Но в сочетании с алкоголем они смертельно опасны.

Лекарственные взаимодействия

Мы живем в эру полипрагмазии, так что, сейчас нередко можно встретить пациента с каким-то хроническим заболеванием, который принимает полдюжины разных лекарств, или даже больше. 

Поскольку мы используем больше лекарств, и больше комбинаций разных лекарственных препаратов, чем когда-либо ранее, частота лекарственных взаимодействий в наше время сильно увеличилась. Лекарственные взаимодействия могут снижать эффективность одного или более препаратов в комбинации, или приводить к другим нежелательным эффектам. 

Лекарственные взаимодействия также рассматриваются как ошибки, которые потенциально можно предотвратить. С появлением электронной медицинской документации и электронных назначений все стали возлагать надежды на программное обеспечение, которое должно предупреждать делающего назначение врача о возможности взаимодействия с одним или более из принимаемых пациентом лекарств, и эти оповещения действительно достаточно часто встречаются. На самом деле, они настолько вездесущи, что в процессе назначения их часто игнорируют, так что в результате оказывается, что нельзя рассчитывать, на предотвращение всех взаимодействий электронной системой оповещений.

Ниже приведены примеры частых лекарственных взаимодействий и предлагаемые способы их профилактики от профессора Douglas S. Paauw из Вашингтонского университета в Сиэтле, которые были размещены на сайте www.medscape.com. Эти примеры приведены в произвольном порядке, без сортировки по частоте или клинической значимости.

Антигистаминные средства

Это группа медикаментов, которые прописывают от симптомов аллергий.

Когда в организм попадает аллерген, из соединительных тканей высвобождается активное вещество гистамин. Специальные гистаминовые рецепторы реагируют на него и запускают симптомы аллергии – отеки, зуд, сыпь, покраснения. А антигистаминные средства блокируют эти рецепторы.

Фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств

Все виды фармакокинетического взаимодействия лекарств имеют общую характерную черту — изменение биодоступности препарата, т.е. количества лекарственного средства, которое попадает в область специфического рецептора, или времени его нахождения в области рецептора. Если изменение эффекта лекарственных средств при их комбинированном применении не сопровождается нарушением их биодоступности, то в этом случае вероятно, что механизм взаимодействия этих веществ является фармакодинамическим.

Фармакодинамический тип взаимодействия лекарственных средств базируется на особенностях их фармакодинамики, т.е. локализации и механизма действия, манифестации основных эффектов.

Если взаимодействие лекарственных средств осуществляется на уровне рецепторов, то она в основном касается агонистов и антагонистов различных типов рецепторов. При этом одно вещество может усиливать или ослаблять действие другого.  

Усиление эффекта взаимодействующих веществ называют синергизмом. Оно может проявляться простой суммацией эффектов каждого из компонентов (аддитивный синергизм) или потенцированием эффектов. При потенцированном синергизме введение двух веществ дает более сильный эффект, чем при аддитивном синергизме (например, нейролептики потенцируют действие наркозных средств).

Синергизм может быть прямым (оба вещества действуют на одни и те же структуры) или косвенный (разная локализация действия веществ).

Под антагонизмом между лекарственными средствами понимают способность одного вещества в той или иной степени уменьшать эффекты другой. По аналогии с синергизмом выделяют прямой и косвенный антагонизм.

Выделяют еще так называемый синергоантагонизм, при котором одни эффекты комбинированных веществ усиливаются, а другие ослабляются.

Например, на фоне b-адреноблокатора стимулирующее действие адреналина на b-адренорецепторы уменьшается, а на а-адренорецепторы усиливается.

Возможно взаимодействие лекарственных средств на уровне медиатора. Например, взаимодействие резерпина и ингибиторов МАО. Резерпин высвобождает катехоламины, которые разрушаются ферментом МАО, что приводит к истощению их запасов. Ингибиторы МАО, подавляя разрушение катехоламинов, увеличивают их концентрацию, что может привести к повышению артериального давления. Примером такого типа взаимодействия может служить антагонизм между атропином и ингибиторами холинэстеразы.

Взаимодействие на разных уровнях регуляции может иметь место при независимом друг от друга воздействии лекарственных средств на различные органы и ткани, образующие часть физиологической системы. Так, совместное применение сердечных гликозидов, вазодилататоров и диуретиков у больных с хронической сердечной недостаточностью является примером комплексного воздействия на различные звенья регуляции системы кровообращения. Широкое распространение в антигипертензивной терапии получило комплексное применение миолитикив, адреноблокаторов и диуретиков.  

Явление синергизма между лекарственными средствами широко используется в фармакотерапии, поскольку это позволяет ослабить побочные явления за счет уменьшения доз взаимодействующих синергистов. Однако чрезмерно выраженный синергизм между препаратами может вызывать токсический эффект. Явления антагонизма между лекарственными средствами широко используются в токсикологии.

При передозировке или остром отравлении лекарством используется также химическое и физико-химическое взаимодействие лекарственных средств в средах организма. Например, протамина сульфат инактивирует гепарин, комплексообразующие вещества (трилон Б, тетацин-кальций, ЭДТА, а-пеницилламин) связывают соли различных металлов.  

Теоретически различные аспекты взаимодействия лекарств не всегда можно научно обосновать. Например, повышение чувствительности миокарда к адреналину во время циклопропанового и фторотанового наркоза ведет к опасным последствиям.

Если несовместимость лекарственных средств не доказана, целесообразнее назначать их внутрь с небольшим (до 1 ч) перерывом. Вводить в одном шприце несколько препаратов можно только после проведения специальных исследований.  

Комбинированные лекарственные средства используют для повышения терапевтического эффекта, сокращение срока лечения и предотвращения осложнений. При этом, учитывая различные механизмы действия каждой из составляющих этого средства, потенцируется фармакодинамически небольшими (минимальными) дозами двух или трех препаратов, при этом избегается возникновения побочных эффектов.

Гормональные

Гормональные медикаменты – это синтетические или натуральные вещества, которые по химической структуре и действию схожи с естественными гормонами или способны влиять на их выработку эндокринными железами.

Делятся на 3 группы в зависимости от функций:

Заместительные: заменяют гормоны, которые организм не может выработать сам.

Стимулирующие: активизируют работу эндокринных желез и стимулируют выработку нужных веществ.

Блокирующие: замедляют работу железы в случае слишком активной выработки гормона.

Показания к применению: нарушения работы эндокринной железы, сахарный диабет, гормонозависимые опухоли и рак предстательной железы, нарушения сна и питания, климакс, бесплодие, дисбаланс половых гормонов, нежелательная беременность (гормональные контрацептивы).

Статины плюс ингибиторы CYP3A4

Статины (ингибиторы 3-гидрокси- 3-метилглютарил- кофермент A редуктазы) – это очень часто назначаемые лекарства, и хорошо известно, что их применение сопряжено с высоким риском лекарственных взаимодействий. 

Благодаря различиям между путями выведения, тем не менее, этот риск не одинаков для всех статинов. К статинам с наибольшей вероятностью взаимодействия с другими препаратами относятся симвастатин и ловастатин, а при применении правастатина и розувастатина взаимодействия менее вероятны.

Хотя рабдомиолиз может возникнуть и при монотерапии статинами в высоких дозах, риск этого состояния выше при одновременном применении некоторых других препаратов. Мощные ингибиторы цитохрома P450 3A4 (CYP34A) могут значительно увеличивать сывороточные концентрации активных форм симвастатина, ловастатина и аторвастатина. Препараты с наиболее высокой вероятностью взаимодействия со статинами включают в себя фибраты (особенно гемфиброзил), азольные противогрибковые антибиотики, амиодарон, макролидные антибиотики (особенно эритромицин и кларитромицин, но не азитромицин), ингибиторы протеаз (напр., ритонавир) и блокаторы кальциевых каналов (особенно верапамил и дилтиазем).

У пациентов, которые принимают другие препараты, которые ингибируют метаболический путь с участием CYP3A4, предпочтительнее применение тех статинов, которые не метаболизируются с помощью CYP3A4 (напр., питавастатина). Если назначения препарата с потенциальным взаимодействием со статинами избежать невозможно, риск взаимодействия можно снизить с помощью неконкурентной схемы приема. При приеме препаратов через 12 часов друг от друга, когда это возможно, удается избежать достижения пиковых концентраций двух препаратов в одно и то же время. 

Как не стать жертвой несовместимости

Чтобы не пострадать от неожиданных реакции действующих веществ, нужно сообщать лечащему врачу о приеме любых препаратов и БАД — эта информация будет для него поводом задуматься и при необходимости обратиться к клиническому фармакологу.

Но фармакологи есть далеко не во всех клиниках, поэтому чаще решение принимает сам лечащий врач. Ему в помощь есть программы, которые просчитывают лекарственные взаимодействия, и помогают выбрать рациональную комбинацию лекарств и избежать нежелательных реакций.

Последним пользуется и Александр Лаврищев. Но врачей, владеющих английским в достаточной степени, все еще не так много. Поэтому появились и русскоязычные сервисы проверки совместимости лекарств, в том числе интегрированные в электронные медицинские системы.

Они анализируют взаимодействия препаратов между собой, продуктами питания и с организмом с учетом пола, возраста, анамнеза, диагноза и состояния пациента. При этом учитывается история назначений других врачей и данные российских и зарубежных профессиональных источников. Сервисы сообщают о рисках, не позволяя допустить врачебных ошибок.

Антидепрессанты

Антидепрессанты – это психотропные лекарства, которые влияют на уровень нейромедиаторов головного мозга и меняют эмоциональное состояние.

Нейромедиаторы – вещества, которые передают различные сигналы между нервными клетками мозга. Недостаток или переизбыток этих веществ приводит к нарушениям психики: панические атаки, депрессия, апатия, агрессивность, раздражительность, бессонница, потеря аппетита. Антидепрессанты восстанавливают здоровый баланс нейромедиаторов и устраняют психические расстройства.

Только в редких случаях прием спиртного с лекарствами не вызывает опасных побочных эффектов.

Но чаще всего этанол снижает, полностью нейтрализует или усиливает лечебные свойства лекарства, что особенно опасно в случае с вирусными и инфекционными болезнями, психическими нарушениями, диабетом и заболеваниями сердца. Более того, в сочетании с алкоголем даже привычные и с виду безобидные таблетки от боли, аллергии или ОРВИ могут вызвать кому, удушье и смерть от отказа печени.

26.03.2018 г.

В чём проблема

На практике просчитать или запомнить все взаимодействия сложно. Согласно только международным непатентованным наименованиям (МНН), в мире насчитывается около семи тысяч лекарств (ВОЗ, сведения 2013 года). Если ограничиться перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов РФ (ЖНВЛП), в 2021 году в этот перечень входит 788 наименований лекарств. При сочетании только двух препаратов — приёме одного поочередно с каждым из 787 других, — возможны 310 тысяч комбинаций.

Сочетание только двух препаратов — редкость. Бывает при простуде отоларинголог назначит 1-2, терапевт — 1-2, да ёще пациентка, допустим, принимает заместительную терапию при гипотиреозе или гормональные по назначению гинеколога — и вот уже 4–8 комбинаций. Кроме того, не всегда пациент сообщает, что уже принимает какое-либо лекарственное средство, и не всегда он принимает только рецептурные препараты, — может принять что-то самостоятельно «от головы», «для переваривания», «от похмелья» или «от нервов». Риск при этом, он, конечно, не учитывает.

Одновременный прием более пяти лекарственных средств — полипрагмазия — увеличивает до 25% риск нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Эта проблема касается в большей степени людей с хроническими заболеваниями, которые постоянно принимают много лекарств, и пожилых, просто в силу того, что с возрастом и появляются эти хронические заболевания, да еще в сочетании с сопутствующими или осложнениями.

Антигипертензивные препараты и НПВП

НПВС относятся к наиболее широко применяющимся лекарствам, и их прием часто ассоциируется с повышенным артериальным давлением. НПВС блокируют оба типа циклооксигеназ (ЦОГ) – ЦОГ -1 и ЦОГ-2, что приводит к нарушению синтеза простагландинов. 

Ингибировавание простагландинов, в свою очередь, повышает тонус гладкой мускулатуры артерий, а также оказывает дозозависимое воздействие на натрийурез, что приводит к задержке жидкости. За счет этих механизмов НПВС могут снижать эффективность ряда очень популярных антигипертензивных препаратов (диуретиков, ИАПФ и БРА). Поскольку НПВC являются безрецептурными препаратами, во многих случаях пациенты могут усугублять за счет их приема свою артериальную гипертензию. 

Наиболее значимое воздействие на уровень артериального давления из всех НПВC оказывают индометацин, пироксикам и напроксен. НВПС с промежуточной степенью активности в отношении артериального давления включают в себя ибупрофен, рофекоксиб и целекоксиб, хотя магнитуда этого эффекта у них все еще изучается. Аспирин не приводит к достоверному повышению артериального давления даже у пациентов с артериальной гипертензией.

Помимо ослабления гипотензивного действия диуретиков, одновременное назначение ИАПФ или БРА с НПВС может приводить к повышению риска острой почечной недостаточности. Было показано, что так называемая «тройная терапия» (ИАПФ или БРА, дуретик и НПВС) увеличивает риск острой почечной недостаточности на 31%. Врачи и фармацевты должны спрашивать пациентов с артериальной гипертензией о применении НПВС, особенно в тех случаях, когда артериальная гипертензия резистентна к проводимой терапии.

Также в разделе

Сердечные медикаменты

В кардиологии применяют множество лекарств, которые влияют на сердечный ритм и состояние сосудов.

Наиболее распространенные виды кардиологических средств:

Рефлекторного действия. Успокаивающие средства от боли в сердце на фоне стресса, переутомления, бессонницы, неврозов.

Нитраты. Расширяют коронарные сосуды, снимают приступы стенокардии, устраняют боли при ишемии.

На основе калия и магния. Служат в качестве укрепляющего средства для сердечнососудистой системы. Показания: мерцательная аритмия, повышенное давление, ишемия, тахикардия.

Ингибиторы АПФ. Блокируют свойства фермента АПФ, который вызывает спазм и сужение сосудов. Применяются при гипертонии и хронической сердечной недостаточности.

Зверобой и лекарства, которые потенциально могут сохранить жизнь

Популярность пищевых добавок на растительной основе, которая возросла в последние десятилетия, привела к более частому выявлению потенциально опасных лекарственных взаимодействий между некоторыми фитопрепаратами и обычными лекарствами. 

В некоторых случаях, как например, при использовании зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum), опасность заключается во взаимодействии, которое приводит к снижению эффективности обычного лекарственного препарата, который может быть критически важным для здоровья пациента.

Подтвержденные взаимодействия между зверобоем и обычными лекарственными препаратами включают снижение концентраций циклоспорина в крови, которое может привести к отторжению у пациентов с пересаженными органами, серотониновый синдром при одновременном применении с инибиторами обратного захвата серотонина, нежелательные беременности у женщин, которые принимают оральные контрацептивы, снижение плазменных концентраций антиретровирусных препаратов (индинавира, невирапина), которые принимают пациенты с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), а также возможное увеличение риска резистентности к этим лекарствам и таким противоопухолевым препаратам, как иринотекан или иматиниб. 

Считается, что биоактивным компонентом зверобоя является гиперфорин, который отвечает не только за его активность как антидепрессанта, но и за риск взаимодействий. Гиперфорин повышает активность цитохромов CYP3A4/CYP3A5 в печени, что приводит к тому, что перечисленные выше препараты – а от некоторых из них потенциально зависит жизнь пациента – начинают метаболизироваться быстрее, что приводит к снижению их концентраций в крови и эффективности.

По этой причине важно, чтобы врачи любых медицинских специальностей спрашивали пациентов о применении растительных биодобавок, к которым относится зверобой.

Рекомендуем к прочтению: Фитотерапия в кардиологии. Риск и польза