Дифтерия — симптомы и лечение

Эпидемиология

До нас дошли с древних времен сведения о случаях заболеваемости дифтерией и вызываемых вирусом эпидемиях. О них упоминал в своих трудах Гиппократ и позже его последователь Аретей по прозванию Cappadox, один из самых великих врачей античности. До начала XIX века у болезни не было единого названия, пока П. Бретонно не выделил ее как нозологическую единицу, назвав «дифтеритом» ( от греч. diphthera – пленка).

В конце XIX века Леффлер выделил возбудитель дифтерии и вскоре получили антитоксическую сыворотку. Эпидемиологические вспышки дифтерии периодически наблюдались во всем мире и после ее открытия, но смертность значительно снизилась. Иммунопрофилактические мероприятия в развитых странах позволили практически забыть о дифтерии, однако в 90-х годах прошлого века вновь была отмечена вспышка дифтерии в Украине по причине недостаточного охвата иммунизации или ее полного отсутствия.

Источником заражения дифтерией является больной либо носитель. Передается инфекция чаще воздушно-капельным путем, но также нельзя исключать пищевой и бытовой путь передачи. Индекс контагиозности колеблется в пределах 10-20%, в категорию восприимчивого контингента входят не получившие иммунизацию и дети с остаточным прививочным иммунитетом.

Симптомы дифтерии

Инкубационный период заболевания продолжается от 2 до 10 дней. Самой частой локализацией дифтерии являются ротоглотка, гортань и нос, редко дифтерия поражает кожу, область ран, пупочную ранку, ухо, глаза, половые органы.
Дифтерийная палочка приживается на слизистой оболочке, но выделяемый ею яд(токсин)разносится кровью и лимфой по всему организму. Токсин на месте внедрения вызывает воспаление слизистой оболочки с образованием на ней плотного пленчатого налета серо-белого цвета. В зависимости от места проникновения и размножения дифтерийных палочек наблюдаются различные формы болезни: дифтерия зева, носа, гортани, глаз, наружных половых органов и кожи.

Дифтерия зева — самая частая локализация дифтерии. Заболевание начинается остро, с подъема температуры до 38-39 град, ребенок жалуется на боль в горле при глотании. Подчелюстные лимфоузлы припухают.

Дифтерия зева

В зеве обнаруживается покраснение слизистой оболочки, на миндалинах — налеты серовато-белые, пленчатые. Чем обширнее налеты, тем сильнее интоксикация организма и тяжелее течение болезни.

Может развиться токсическая форма дифтерии. Она начинается остро, температура повышается по 39-40 град, может быть сильная боль при глотании, неоднократная рвота. Появляется общая слабость и вялость, лицо бледное, пульс частый. Возникает отек подкожной клетчатки в области подчелюстных лимфатических узлов, который распространяется почти на все шею, иногда на грудную клетку. Один из ранних признаков токсической дифтерии – отек зева, когда ткани миндалин и мягкого неба смыкаются, почти не оставляя просвета. Пленчатый налет покрывает небо, носоглотку, дыхание становится хриплым, рот полуоткрыт, позже появляются обильные выделения из носа. При осмотре зева ощущается сладковатый запах изо рта.

Наиболее ранним осложнением токсической формы дифтерии (в 1-3-й дни болезни) является развитие инфекционно-токсического шока. Это осложнение возникает только у непривитых детей. Вторым по времени возникновения возможным осложнением (конец первой-начало второй недели) является миокардит (воспаление сердечной мышцы), проявляющийся учащением или урежением ритма сердца, снижением артериального давления, болями в животе и рвотой. Развитие острой сердечной недостаточности может быть причиной смертельного исхода болезни. В это же время возникают и другие осложнения: параличи мягкого неба, гнусавость голоса, поперхивание и вытекание жидкой пищи из носа во время еды и питья. Возможна смерть от паралича дыхания.

Поражение слизистой оболочки гортани может развиваться как первичный процесс без признаков поражения ротоглотки. Дифтерия гортани может протекать без стеноза (сужения) гортани или со стенозом.
У детей раннего возраста дифтерийные пленки закрывают узкие носовые ходы, в связи с чем затрудняются сосание и носовое дыхание. Характерны сукровичные выделения из носа, в носовых ходах видны корочки.

При дифтерии лечебное питание строится с учетом периода болезни, выраженности специфической интоксикации, местных изменений
и развивающихся осложнений.
При легких формах с незначительными или умеренными местными изменениями питание проводится так же, как при скарлатине. Значительные трудности возникают при кормлении детей с осложненными формами дифтерии в виде крупа, распространенных парезов и параличей, сопровождающихся нарушением акта глотания. В таких случаях детей кормят через зонд. Объем пищи уменьшается при сохранении нормальных соотношений пищевых ингредиентов. Через зонд вводится жидкая, умеренно теплая пища в виде протертых супов, каш, протертого мясного фарша, молочных продуктов. Из-за выраженной кислородной недостаточности целесообразно для усиления гликолиза давать пить сладкие напитки:
5%-ную глюкозу, сладкий чай, соки. При улучшении состояния диета
быстро расширяется до возрастной.

Дифтерия носа- характеризуется упорно протекающим насморком. Общее состояние ребенка может быть не нарушено, температура нормальная. В связи с этим родители в большинстве случаев поздно обращаются за врачебной помощью.

При малейшем подозрении на дифтерию необходимо выполнить два посева слизи: из зева и из носа — на дифтерийную палочку.
Предварительный ответ бывает готов на 2-й день, окончательный — на 3-5-е сутки.

Как лечить дифтерия?

Все больные дифтерией, независимо от ее клинической формы и степени тяжести, подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар в ближайшие сроки. В отделение инфекционной реанимации госпитализируют:

• больных с тяжелым гипертоксической течением;
• больных дифтерийным крупом.

Главным средством лечения больного дифтерией является противодифтерийная сыворотка (ПДС). Однако она нейтрализует только токсин, который циркулирует в крови, и не действует на токсин, уже содержащийся внутри клеток. От своевременности введения ПДС в значительной мере зависят частота осложнений и последствия болезни.

ПДС надо вводить немедленно при поступлении больного с соблюдением общепринятых правил касательно введения гетерогенных сывороток. Существует зависимость дозы от степени тяжести болезни:

• легкий З0 000 — 40 000 МЕ,
• средней тяжести 50 000 — 80 000 МЕ,
• тяжелый 90000 — 120 000 МЕ,
• очень тяжелый 120000 — 150000 МЕ.

Наибольший эффект от введения ПДС наблюдают в первые трое суток от начала болезни. Больным с легким и среднетяжелым течением ПДС назначают внутримышечно, с тяжелым и очень тяжелым — преимущественно внутривенно в изотоническом растворе в соединении с глюкокортикостероидами частотой 8-12 капель в 1 минуту. В случае необходимости ПДС вводят повторно через 8-12 часов. Это осуществляют в том случае, если отсутствует антитоксический эффект от первого введения.

Тогда следует использовать сыворотку другой серии, но назначать ее в той же дозировке. Целесообразность введения ПДС третий раз более сомнительна. ПДС при введении циркулирует в крови до 12-14 суток. В случае адекватного выбора дозы ее вполне хватает для того, чтобы нейтрализовать действие токсина. Следует помнить, что токсин циркулирует в крови до 12 часов.

Само же токсинообразование продолжается, пока сохраняется местный патологический процесс. Повторные многократные введения ПДС увеличивают вероятность возникновения аллергических реакций. Независимо от срока поступления больного в стационар ПДС вводят при наличии изменений на слизистой оболочке ротоглотки и с учетом степени интоксикации.

В случае поздней госпитализации (в период реконвалесценции, когда токсикоз и местные изменения отсутствуют) ПДС не показана, поскольку имеет только антитоксическое действие и не влияет на дифтерийную палочку.

Антитоксическую специфическую терапию обязательно сочетают с антибактериальными средствами. Эффективная этиотропная терапия представлена такими препаратами для лечения дифтерии как бензилпенициллин, азитромицин, кларитромицин. Курс лечения должен продолжаться до ликвидации местного процесса, но не менее 5-7 суток.

Патогенетическая терапия направлена ​​на уменьшение общеинтоксикационных проявлений, нормализацию гомеостаза и деятельности сердечнососудистой системы, а также профилактику осложнений. Жестких схем патогенетического лечения не существует. Для стабилизации электролитного и кислотно-основного состояний внутривенно назначают преимущественно полиионные растворы под контролем концентрации электролитов крови («Адесоль», «Трисель», 5% раствор глюкозы и другие растворы). Гидратацию необходимо поддерживать на достаточном уровне — до 2500 мл в сутки. В случае развития миокардита и/или поражения почек количество жидкости следует уменьшить до 1000-1500 мл в сутки.

При тяжелом течении дифтерии обоснованным является применение ингибиторов протеаз в общетерапевтических дозах. Также назначают препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию. Целью терапии дифтерийных миокардитов является обеспечение адекватной гемодинамики. Показаны нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды. Нецелесообразным является назначение в ближайшие сроки сердечных гликозидов.

При тяжелом миокардите кроме метаболической терапии обоснованным является использование симпатомиметиков аминов и бета-блокаторов. Лечение хронической сердечной недостаточности осуществляется путем назначения мочегонных препаратов (прежде всего, салуретики), которые уменьшают нагрузку на миокард. Лучше лечение миокардита проводить совместно с кардиологом.

При крупе больные получают отвлекающих терапию: паровые ингаляции, НПВП, седативные средства.

При стенозе II-III степени необходима интубация или даже трахеотомия с переводом на искусственную вентиляцию легких.

При поражении нервной системы дополнительно назначают неостигмин, витамины группы В, ноотропы.

В период реконвалесценции уместен массаж и ЛФК.

Поражение почек не требуют проведения специфической терапии.

Профилактика дифтерии

Основной мерой профилактики дифтерии является охват населения вакцинацией

Немаловажно также проводить регулярный эпидемиологический анализ, прогнозировать эпидемический процесс заболевания на конкретной территории. На сегодняшний день главным методом контроля дифтерии остается вакцинопрофилактика

Прививки от дифтерии проводятся вакциной АКДС детям, начиная с третьего месяца жизни. Прививки от дифтерии дети получат три раза, при этом интервал между вакцинацией составляет 30-40 дней. Спустя 9-12 месяцев после вакцинации проводится ревакцинация. Прививки от дифтерии в настоящее время производят также среди взрослых людей. В первую очередь вакцинацию проводят тем, кто входит в так называемые группы повышенного риска. Это медики, студенты, персонал школ и детских заведений и др. При вакцинации взрослых людей применяется вакцина АДС-М, прививки делают каждые десять лет до тех пор, пока человеку не исполнилось 56 лет. Прививки от дифтерии делают и тем людям, которые в свое время перенесли это заболевание. Для проведения прививок против дифтерии практически не существует противопоказаний. В то же время людей, которые не получили в свое время прививки и контактировали с больным, необходимо иммунизировать в экстренном порядке. Эффективность профилактики дифтерии зависит напрямую от охвата вакцинацией населения, а также от того, насколько качественная вакцина при этом была использована.

Симптомы дифтерии

Инкубационный период составляет от 4 до 58 дней. Первыми симптомами болезни являются: 

• Толстые серые налеты, покрывающие горло и миндалины 
• Боль в горле и охриплость голоса 
• Увеличение лимфатических узлов шеи и отек вокруг них (т.н. «бычья шея») 
• Затрудненное дыхание, или частое дыхание 
• Выделения из носа 
• Лихорадку и озноб 
• Общее недомогание 

У некоторых людей дифтерия вызывает лишь легкое заболевание с минимальными симптомами, или протекает вовсе без всяких симптомов. Такие зараженные люди, которые не знают о своей болезни, являются наиболее опасными распространителями дифтерии, поскольку ведут активный образ жизни, контактируют со многими людьми, распространяя инфекцию. Среди всех этих людей, находящихся в контакте с инфицированным больным, могут оказаться люди, не привитые против дифтерии или привитые слишком давно – в таком случае заражение дифтерией становится неизбежным. 

Кожный тип дифтерии 

Вторым типом дифтерии является кожный тип. 

Для него характерны боль, покраснение и отек кожи, с последующим образованием язв. Дно язв покрыто все тем же типичным толстым серым налетом. 

Кожный тип дифтерии более распространен в странах с жарким климатом и среди людей с низким уровнем гигиены. 

Лечение дифтерии

Противодифтерийная сыворотка

Антитоксическая противодифтерийная сывороткаферментамиСпособ введения.Механизм действия противодифтерийной сыворотки.

Медикаментозное лечение дифтерии

• Ингаляции с гидрокортизоном при нарушении дыхания (по 125 мг на одну процедуру) или ингаляции влажным кислородом
• Полоскание горла дезинфицирующими растворами: 0,02% фурацилина, 0,01% марганцовки, раствор соды с солью (по чайной ложке каждого компонента на стакан воды).

Как происходит заражение?

Инфицирование человека происходит ингаляционно, воздушно-капельным путем. Источником инфекции служит больной пациент или носитель патогенной флоры, у которого максимальная концентрация микроба отмечается в слизистых оболочках дыхательных путей. Особенную опасность представляют лица, которые переносят заболевание в асимптомной форме. Также опасны и те пациенты, которые выздоравливают от дифтерии. Считается, что выделение реконвалесцентом бактерий со слизистых оболочек дыхательных путей может продолжаться до 15-22 суток после уменьшения (или полного исчезновения) клинических симптомов. Изредка заражение может произойти контактным путем – через инфицированные предметы быта или грязные руки. В таком случае возникает дифтерия кожных покровов или слизистых оболочек. Казуистически редко возникают пищевые инфекции, которые вызваны активной колонизацией возбудителями дифтерии продуктов питания, таких как масло или молоко.

Как лечить дифтерию?

Следует помнить, что проведение лечебных мероприятий при дифтерии в амбулаторных условиях запрещено! Все пациенты подлежат обязательной госпитализации в стационар.

Основным лекарственным средством, направленным на ликвидацию возбудителя инфекции, является противодифтерийная сыворотка, режим введения которой определяется возрастом и тяжестью состояния больного. Перед тем как вводить данный лекарственный препарат необходимо провести кожную пробу, выявляющую наличие у пациента аллергии. При получении положительных результатов от введения сыворотки отказываются.

Второе направление терапии – это дезинтоксикация организма и восполнение водного и электролитного баланса. Это приводит к уменьшению концентрации токсинов в крови, улучшению деятельности кардиоваскулярной систем. Используются как коллоидные, так и кристаллоидные растворы. При нестабильности артериального давления можно применять глюкокортикостероидные гормоны (например, преднизолон).

При поражении гортани, которое угрожает отеком и последующей асфиксией, проводят ингаляции с использованием сосудосуживающих и антигистаминных препаратов (супрастин). Помимо этого внутривенно вводят гормоны (преднизолон, гидрокортизон).

Если расстройства дыхания невозможно откорректировать терапевтическим путем, то пациента переводят в палату интенсивной терапии, где ему обеспечивают круглосуточный мониторинг. При необходимости больного подключают на ИВЛ.

Выписка из больницы производится только при условии получения двукратных отрицательных результатов посева слизи из носа и горла. Если получены положительные результаты, то больной остается в стационаре даже при отсутствии каких-либо признаков заболевания. После выписки можно сразу же приступать к работе в организованном коллективе.

У лиц, которые признаны бактерионосителями, проводится антибиотикотерапия для санации очагов инфекции. Используются такие препараты как клиндамицин и цефалотин.

Клиническая картина

Грязно-белая плёнка на мягком нёбе, классический признак дифтерии.

Инкубационный период (2-10 дней)

Заболевание сопровождается следующими симптомами:

• Повышение температуры;
• Бледность кожных покровов;
• Выраженная слабость;
• Отёк мягких тканей шеи;
• Лёгкая боль в горле, затруднение глотания;
• Увеличение нёбных миндалин;
• Гиперемия и отёк слизистой глотки;
• Плёнчатый налёт (может быть любого цвета, но чаще всего бывает серо-белым), покрывающий нёбные миндалины и иногда распространяющийся на нёбные дужки, мягкое нёбо, боковые стенки глотки, гортань;
• Увеличение шейных лимфоузлов.

Дифтерия ротоглотки

Самой частой формой дифтерии (90—95 % всех случаев) является дифтерия ротоглотки. При локализованной форме налёты только на миндалинах. Интоксикация слабо выражена, температура до 38—39°С, головная боль, недомогание, незначительные боли при глотании. Наиболее типична плёнчатая (сплошная) форма дифтерии, при которой плёнка с очерченными краями покрывает всю миндалину, трудно снимается шпателем; при попытке её снятия, поверхность миндалины кровоточит; плёнка плотная; лимфатические узлы малоболезненны, подвижны. При островчатой форме налёты имеют вид островков различной величины, расположены чаще вне лакун, на внутренней стороне миндалин, края налётов неровные.

Распространённая дифтерия

При распространённой форме дифтерии, налёты распространяются за пределы миндалин на нёбные дужки и язычок. Интоксикация более выражена: отмечаются вялость, боль в горле. Регионарные лимфатические узлы увеличены до крупного боба, чувствительны, но отёка шейной клетчатки нет.

Токсическая дифтерия

При токсической, одной из самых тяжёлых форм дифтерии, заболевание начинается бурно, с первых часов температура повышается до 40°С, выражены вялость, сонливость, сильная слабость, головная боль и боль в горле, иногда боль в шее и в животе. Появляются гиперемия и отечность зева, налёты, вначале нежные желеобразные в виде паутинообразной сетки. Ко 2—3-му дню налёты становятся толстыми, грязно-серого цвета, полностью покрывают миндалины, дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо.

Дыхание через нос затруднено, сукровичные выделения из носа, иногда плёнки на его слизистой; голос становится сдавленным с гнусавым оттенком. Изо рта периодически появляется сладковато-приторный запах. Увеличиваются все группы шейных лимфатических узлов, которые образуют конгломерат, эластичный и болезненный, с отёком шеи (видно при осмотре больного). Цвет кожных покровов не изменён, надавливание безболезненное, не оставляет ямок. При токсической дифтерии I степени отёк шейной клетчатки достигает середины шеи; при токсической дифтерии II степени — отёк до ключицы; при III степени — отёк клетчатки ниже ключицы.

Гипертоксическая и геморрагическая формы

Наиболее тяжёлыми являются гипертоксические и геморрагические формы дифтерии.

При гипертоксической форме резко выражены симптомы интоксикации. Наблюдаются гипертермия, бессознательное состояние, коллапс, судороги. В зеве обширные налёты и отёк. Течение болезни стремительное. Летальный исход наступает на 2—3-й день болезни при нарастании сердечно-сосудистой недостаточности.

Геморрагическая форма дифтерии отличается множественной геморрагической сыпью с обширными кровоизлияниями, кровотечением из носа, дёсен, желудочно-кишечного тракта. В ротоглотке дифтерические налёты пропитаны кровью.

Развитие этих тяжёлых форм наблюдается при запоздалой диагностике и позднем введении противодифтерийной сыворотки. Без её применения выздоровление наступает лишь при локализованной форме дифтерии, но в этом случае, как правило, развиваются типичные осложнения: миокардит, периферические параличи. При раннем введении сыворотки симптомы интоксикации исчезают быстро, налёты в зеве отторгаются к 6—8-му дню.

Дифтерия других локализаций

Дифтерия кожных покровов.

Кроме зева, дифтерия может поражать слизистые оболочки носа, глаз, половых органов, а также раневые поверхности. Токсигенные Corynebacterium diphtheriae выделяют токсин, который вызывает отёк и некроз слизистых, поражает миокард, периферические нервы (особенно часто — языкоглоточный и блуждающий с развитием паралича мягкого нёба), почки.

Последствия дифтерии

Осложнения дифтерии возникают примерно в 10% случаев:МиокардиттахикардиейПоражение нервной системы.

1. Ранние осложнения могут проявиться на протяжении первых 2-х недель:
   • Парез мягкого неба и гортани – нарушения глотания осиплость голоса, поперхивания во время еды, когда пища выливается через нос;
   • Паралич мышц глаза – глазные яблоки двигаются нескоординировано;
   • Неврит лицевого нерва – вызывает несимметричность лица;
   • Паралич диафрагмы и дыхательных мышц – остановка дыхания;
   • Поражения блуждающего нерва – тахикардия, остановка сердца в связи с нарушением его иннервации;
   • Паралич шейной мускулатуры – больные не могут держать голову, она качается из стороны в сторону.
2. Поздние осложнения (поздние дифтерийные параличи) – с момента заболевания проходит от 4-х недель до 3-х месяцев. Их развитие связывают с атакой иммунитета на поврежденные клетки нервных волокон.
   • Параличи конечностей – слабость и атрофия мышц, двигательные расстройства, изменение походки;
   • Дифтерийная полиневропатия – угасание глубоких рефлексов, снижение чувствительности, особенно на кистях и стопах.

Токсический нефрозИнфекционно-токсический шокПневмония воспаление легкиходышкой

Методы

Мы получали информацию о возрасте или статусе вакцинации пациентов, заболевших дифтерией, из доступной опубликованной или «серой» литературы (публикации, выпущенные организациями вне традиционных коммерческих или академических издательских каналов и каналов распространения), презентаций и региональных данных эпиднадзора для случаев заболевания. 

Мы провели систематический поиск по датам публикаций в период с января 2000 г. по сентябрь 2018 г. (Таблица 1). Поиск обнаружил 1080 отдельных аннотаций; 2 исследователя изучали каждую аннотацию, чтобы определить ее актуальность. Расхождения обсуждались до достижения консенсуса. 

К каким докторам следует обращаться если у Вас Дифтерия полости носа:

ЛОР

Инфекционист

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Дифтерии полости носа, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Возбудитель

Дифтерийная палочка — грамположительные палочковидные бактерии рода Corynebacterium. Впервые возбудитель был обнаружен на срезах плёнок, полученных из ротоглотки больных в 1883 г. Эдвином Клебсом. Через год Фридрихом Лёффлером была выделена чистая культура. Дифтерийный токсин получили Э. Ру и А. Иерсен. Анатоксин обнаружил Рамон Гастон в 1923 г. и предложил использовать его для активной иммунизации.

Corynebacterium diphtheriae — крупные, прямые, слегка изогнутые полиморфные палочковидные бактерии. На полюсах клеток локализуются метахроматические зёрна волютина, придавая клеткам характерную форму «булавы». Зёрна волютина окрашиваются метиленовым синим по Нейссеру. На микропрепаратах располагаются одиночно или, вследствие особенностей деления клеток, располагаются в форме латинской буквы V или Y. Спор и капсул не образуют.