Операция при ахалазии кардии

Введение ботулинотоксина

Еще в 1994 г. в зарубежной литературе поя- вились сообщения об использовании ботулино- вого токсина А для эндоскопического лечения кардиоспазма и ахалазии кардии . Ботулиновый токсин оказывает рассла- бляющее действие на гладкую мускулатуру путем блокирования выброса медиатора парасимпатиче- ской нервной системы ацетилхолина холинергиче- скими нейронами и нарушения нервно-мышечной передачи. При этом процесс синтеза и депонирова- ния ацетилхолина в пресинаптической терминали синапса не нарушается . Введение ботули- нового токсина А в зону кардии приводит к сни- жению базального и остаточного давления НПС.

Введение ботулинового токсина

Действие ботулинового токсина при ахалазии основывается на ингибированиии холинэргического влияния (в результате блокады выделения ацетилхолина), что приводит к снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера . Стандартная техника применения заключается во введении 1 мл (20-25 единиц) токсина в четыре квадрата на 1 см выше Z- линии. Для введения используется стандартная игла для склеротерапии. Эффект наступает через, в среднем, 24 часа после введения. Препаратами доступными в России являются Botox и Dysport (хотя их цена весьма высока). Основным недостатком терапии является ее достаточно кратковременный эффект. В попытке определить оптимальную дозу токсина было выполнено исследование в котором пациенты с ахалазией были рандомизированны на инъекцию 50, 100 и 200 единиц Botox (в одной инъекции), причем пациенты получавшие 100 единиц через месяц подвергались повторному введению 100 единиц токсина . Через месяц после лечения у 82 % наблюдался положительный результат, причем статистически достоверной разницы между изучаемыми группами отмечено не было. При наблюдении в среднем в течение 12 месяцев уровень рецидива составил 47%, 19 % и 43 % соответственно. Т.е. доза препарата практически не меняла выраженность и длительность эффекта. Лучшие результаты во второй группе видимо обусловлены 2х кратным (с интервалом в 30 дней) введением препарата. В одном из исследований включавшим 31 пациента первоначальный эффект был достигнут в 28 случаях, однако через 3 месяца он сохранялся только у 20 пациентов, причем положительными прогностическими признаками были возраст старше 50 лет и ахалазия тяжелой степени . У 19 из этих 20 больных возник рецидив через, в среднем, 468 дней. Сходные данные опубликованы в журнале Эндоскопия за 2002 год . На основании ретроспективного анализа результатов лечения 25 пациентов с ахалазией было отмечено, что непосредственный эффект наблюдался у 16 больных, а в средние сроки наблюдения в 2,5 года он сохранялся только у 9 больных. Причем у больных моложе 55 лет эффект лечения был гораздо хуже чем в более старшей возрастной группе. Осложнения при введения ботулинового токсина весьма редки и, как правило, купируюся самостоятельно.

Что касается сравнения эффективности применения ботулинового токсина и баллонной дилатации, то можно сослаться на работу выполненную Vaezi M.F., et al. . Он рандомизировал пациентов с ахалазией на применение ботулинового токсина (22 человека) или пневматическую дилатацию (20 больных). Через год ремиссия наблюдалась у 32 % пациентов первой и у 70 % второй групп (хотя непосредственно после лечения результаты в обеих группах были сходны). Интересно, что баллонная дилатация приводила не только к субъективному улучшению симптоматики, но и к улучшению данных объективного исследования (давление нижнего пищеводного сфинктера, данные рентгенографии, диаметр пищевода), при применении ботулинового токсина, несмотря на купирование симптомов, объективные показатели не улучшались. Сходные данные приводит и Allescher H.D., et al. .

Традиционные методы лечения ахалазии кардии

Медикаменты, направленные на регуляцию нервных механизмов функционирования нижнего сфинктера пищевода, дают непродолжительный эффект, и то лишь в начальных стадиях заболевания.

Эндоскопическое бужирование расширяет кардиальный сфинктер, но разрывы тканей после этого заживают с образованием рубцов, в свою очередь суживающих пищеводно-желудочный переход. После повторных 4-5 сеансов бужирование перестает помогать, а грубые рубцы ухудшают результаты неизбежного в дальнейшем хирургического лечения.

Эндоскопические инъекции ботулотоксина в кардиальный сфинктер применяются только при абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Их эффект продолжается 2-3 месяца, затем требуется повторная процедура.

Симптомы ахалазии кардии

Основными симптомами заболевания являются нарушение проглатывания пищи (дисфагия), срыгивание и пищеводная рвота и боль за грудиной. Дисфагия вначале возникает эпизодически на фоне стресса или при поспешной еде, затем становится постоянной и препятствует прохождению по пищеводу не только твердой пищи, но и жидкой (бульон, сок, вода). Невозможность проглотить пищу приводит к пищеводной рвоте – обратному поступлению пищи в глотку и рот при наклоне туловища и в положении лежа, особенно ночью во время сна. Это опасно, так как существует риск попадания содержимого пищевода в дыхательные пути, что может вызвать кашель, приступы удушья, аспирационную пневмонию. Боль за грудиной возникает при переполнении пищевода или вследствие гипермоторики (усиления перистальтики) грудного отдела пищевода. Нередко на фоне заболевания отмечается снижение массы тела, причем значительное.

1.Общие сведения

Электрокардиостимуляция (ЭКС) – проведение к сердечной мышце дополнительных, внешних электрических импульсов. Как известно, ритмичная сократительная деятельность миокарда управляется и контролируется в организме биоэлектрическим способом, что дало возможность разработать ряд широко известных диагностических, терапевтических и реанимационных методов, построенных именно на электрофизиологических принципах.

Современные высокотехнологичные электрокардиостимуляторы, имплантируемые внутрь и рассчитанные на длительную автоматическую работу, оснащены микропроцессорным контроллером, который регистрирует основные показатели электрической активности сердца и подключает дополнительные стимулирующие разряды лишь в случае такой необходимости.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция – одна из неинвазивных модификаций метода ЭКС, которая применяется как в диагностических целях, так и для купирования некоторых опасных состояний.

Патологоанатомическая картина

Отмечают расширение и изменение пищевода, вследствие чего он может принимать S-образную форму. Дистальный участок бывает резко сужен, в нем обнаруживают дистрофию клеток ауэрбахова и мейснерова сплетений и волокон интрамуральных нервных сплетений. Мышечный слой на ранних стадиях болезни утолщен, позднее разрастается соединительная ткань, особенно в стенке нижнего пищеводного сфинктера. Во всех слоях стенки и в окружающих тканях обнаруживают признаки воспалительного процесса. Слизистая оболочка’ пищевода гиперемирована, отечна, местами изъязвлена, более выражены изменения вблизи суженного участка пищевода.

Хирургическое лечение

При неэффективности нехирургических методов лечения решают вопрос о необходимо- сти выполнения оперативного вмешательства. Следует отметить, что выполняемая в ряде лечеб- ных учреждений эзофагокардиомиотомия по Геллеру, заключающаяся в рассечении мышечной оболочки нижнего конца расширенного сегмента пищевода и кардиальной части желудка по перед- ней и задней стенкам, у 15% больных осложня- ется развитием ГЭРБ. В связи с этим основным оперативным вмешательством является эзофаго- кардиомиотомия с неполной фундопликацией для предупреждения рефлюкса. Согласно отдален- ным результатам, по эффективности она превос- ходит ПД, однако из-за травматичности любого оперативного вмешательства, необходимости ане- стезиологического пособия и вероятности разви- тия послеоперационных осложнений этот метод лечения применяют при неэффективности повтор- ных ПД.

В настоящее время для лечения кардиоспаз- ма широко применяют лапаро- и торакоскопические операции, из которых предпочтение отдают лапароскопической миотомии с частичной фундо- пликацией в различных модификациях, обеспе- чивающей беспрепятственное прохождение пищи у пациентов с ослабленной моторикой пищевода, с одной стороны, и предупреждающей рефлюкс — с другой . Эффективность минимально инвазивных вмешательств не уступа- ет таковой открытых хирургических операций — 94 и 84% соответственно, а частота послеопера- ционных осложнений ниже. К сожалению, после хирургического лечения также в ряде случаев возникает рецидив дисфагии, в связи с чем тре- буется повторное проведение консервативного, в том числе с использованием эндоскопических методов, или хирургического лечения.

В терминальной стадии заболевания выпол- няют экстирпацию или субтотальную резекцию пищевода с одномоментной пластикой желудоч- ной трубкой, в том числе с применением лапаро- и торакоскопической техники. Показания к выбо- ру метода оперативного вмешательства определя- ют индивидуально .

В 2007 г. был предложен и апробирован на живых свиньях новый метод лечения ахалазии, заключающийся в обеспечении прямого доступа к мышечному слою пищевода через туннель, соз- данный в подслизистом слое (один из вариантов NOTES — внутрипросветной эндоскопической хирургии через естественные отверстия) . У человека эта операция, получившая назва- ние «пероральная эндоскопическая миотомия» (POEM), впервые выполнена в 2008 г. . С этого времени операцию стали быстро внедрять в клиническую практику, и к настоящему време- ни она выполнена уже нескольким сотням паци- ентов .

Диагностика Ахалазии пищевода:

Примечательной особенностью ахалазии являются, конечно, внезапное раскрытие под-диафрагмального сегмента и кардии и переход содержимого пищевода в желудок широкой струей в начальных стадиях и узкой полоской в стадии декомпенсации. Это разительно отличает ахалазию от других патологических состояний. Между тем дифференциальная диагностика требует исключения ряда заболеваний — кардиоэзофагеаль-ного рака, рубцового стеноза после язвы или ожога, склеродермии, амилоидоза. Помимо описанных выше признаков, учитывают данные анамнеза и клиническую картину болезни; важны результаты эзофаготонокимографии.

Повторные рентгенологические исследования проводят для оценки эффективности консервативного лечения, кардиодилатации, эзофагокардиомиотомии, наложения пищеводно-желудочного соустья.

Под контролем рентгеноскопии устанавливают кардиодилататор. После ретроградного расширения кардии пассаж контрастной массы в желудок, как правило, улучшается, но расширение пищевода и его гипотония сохраняются. В дальнейшем, к сожалению, может возникнуть рецидив болезни. В первые месяцы после наложения пищеводно-желудочного соустья опорожнение пищевода нормализуется, но просвет пищевода остается расширенным. Лишь через 1-2 года его размер приближается к обычной величине. После хирургических вмешательств увеличивается вероятность появления пептической язвы, которая может быть распознана при контрольном рентгенологическом исследовании.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Ахалазия пищевода:

Гастроэнтеролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Ахалазии пищевода, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

3.Симптомы и диагностика

Несмотря на редкость заболевания, одних только его классификаций, – по самым разным критериям, в т.ч. по доминирующей симптоматике, – существует свыше двадцати пяти. Наиболее типичным симптомом, который обусловлен застойным спазмом нижнего отдела пищевода и аномальным растяжением вышерасположенного грудного отдела (каковое растяжение послужило основой для названия «мегаэзофагус»), является дисфагия – нарушения акта глотания, когда возникают всевозможные дискомфортные ощущения застоя, застревания пищи, переполненности пищевода и т.д. Зачастую такие нарушения носят парадоксальный характер (напр., твердая пища проникает в желудок легче, чем жидкая), что является одним из указаний на нейромышечный дисбаланс, рассогласованность. Другим наиболее распространенным симптомом служит регургитация – обратный интенсивный, активный (в отличие от рефлюкса) выброс пищи в виде отрыжки, срыгивания или рвоты, особенно при наклоне вперед или во время сна («симптом мокрой подушки»). Многие больные интуитивно и небезуспешно стараются предотвратить этот рефлекс «продавливанием» пищи в желудок, для чего задерживают дыхание, выпивают большие объемы воды и т.д. – таким способом создается большое давление в грудном отделе, под влиянием чего пищевые массы преодолевают ограниченно проходимый участок. При дальнейшем прогрессировании заболевания присоединяется загрудинная боль и симптоматика эзофагита (воспаления пищевода), обусловленного постоянным застоем и разложением пищи в мешковидном аномальном расширении. Как правило, утрачивается масса тела, больные жалуются на запах изо рта, жжение, гиперсаливацию (усиленное слюноотделение), слабость, утомляемость и т.д. В некоторых случаях из-за хронической аспирации неестественного содержимого пищевода развиваются осложнения со стороны дыхательной системы.

Диагноз достаточно просто устанавливается по специфической клинической картине и верифицируется рентгенологически.

Дополнительно назначаются ФГДС, эзофагоманометрия и другие исследования по показаниям. Заболевание необходимо дифференцировать от кардиоэзофагеального рака, эзофагеальных стриктур и т.д.

Эзофагоспазм

Эзофагоспазм — заболевание пищевода, обусловленное спастическими сокращениями его стенки при нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера. Составляет 6 % всех функциональных заболеваний пищевода. Чаще возникает у мужчин и в основном у лиц среднего и пожилого возраста.

Этиология. У ряда больных эзофагоспазм обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами и сочетается с другими заболеваниями. Выделяют также идиопатический (первичный) эзофагоспазм, причиной которого являются нарушения функции нервной системы.

Патологоанатомическая картина. Макроскопические изменения в пищеводе отсутствуют или имеются признаки эзофагита, иногда отмечают утолщение мышечной оболочки пищевода.

Клиническая картина и диагностика. Больные предъявляют жалобы на различной интенсивности боли за грудиной во время прохождения пищи по пищеводу, нарушение глотания. Иногда боли возникают вне приема пищи; в этом случае их бывает трудно отдифференцировать от болей, обусловленных стенокардией. Для эзофагоспазма характерны непостоянство дисфагии, ее парадоксальный характер, что позволяет отдифференцировать данное заболевание от рака, стриктур пищевода.

При рентгенологическом исследовании пищевода выявляется деформация его в виде четок, псевдодивертикулов, штопора. Диаметр пищевода выше и ниже сужений не изменен, стенки эластичны, складки слизистой оболочки продольные, перистальтика неравномерная и нерегулярная. При повторных рентгенологических исследованиях обычно сохраняется один и тот же тип нарушения перистальтики.

Эзофагоскопия имеет значение только для исключения органических заболеваний пищевода, часто она бывает затруднена из-за сильных загрудинных болей, возникающих во время исследования.

« Предыдущая

Следующая »

Ахалазия пищевода — лечение

Нельзя полностью излечить ахалазию, но можно облегчить симптомы.Если диагноз поставлен на ранней стадии, то препараты могут способствовать расширению суженной части пищевода, чтобы пища могла проходить нормально. Примеры включают блокаторы кальциевых каналов и нитраты. Через несколько месяцев некоторые препараты перестают помогать.При ахалазии пищевода используют пневматическое расширение. Маленький воздушный шар пропускается в суженный участок пищевода и накачивается, чтобы расширить пространство. Это может понадобиться проводить несколько раз. Осложнения включают боль в груди сразу после процедуры и небольшой риск перфорации пищевода, который нуждается в дальнейшем лечении.

Миотомия — операция, при которой проводят разрез мышц — это обычно помогает предотвратить обструкцию. Она имеет коэффициент успеха от 70 до 90%. Уменьшение симптомов длится 10 лет в 85% случаев.

Эндоскопическая миотомия — хирург с помощью эндоскопа делает разрез в слизистой пищевода и создает тоннель в стенке пищевода. Эта процедура представляется безопасной и эффективной, но ее последствия неизвестны, так как это относительно новый метод лечения.

Ботокс — инъекцию делают для расслабления мышц в нижней части пищевода. Инъекции ботокса могут помочь тем, кто не способен или не может пройти операцию. Одна инъекция обеспечивает облегчение в течение 3 месяцев у 65-90% пациентов, но затем ее необходимо повторить.

Как выполняют пероральную эндоскопическую миотомию?

Во время хирургического вмешательства пациент лежит на спине и находится под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз). Все манипуляции выполняют с помощью эндоскопа, введенного через рот. Операция состоит из пяти этапов:

1. В подслизистый слой стенки пищевода вводят физиологический раствор, подкрашенный индигокармином, и делают на слизистой оболочке разрез длиной 2 см.
2. В подслизистом слое проделывают тоннель, который заканчивается в стенке начального отдела желудка.
3. Рассекают циркулярные мышцы пищевода, нижнего пищеводного сфинктера и кардиального отдела желудка.
4. Тоннель в подслизистом слое тщательно осматривают, очищают, останавливают кровотечение и закрывают разрез специальными клипсами.
5. С помощью эндоскопа проверяют проходимость пищевода и кардии.

Лечение Ахалазии пищевода:

Лечение носит симптоматический характер и направлено на устранение клинических проявлений заболевания и профилактику его осложнений, так как фармакологическая коррекция дегенеративных изменений интрамуральных ганглиев пищевода, не говоря уже о структурной перестройке его стенки при присоединении воспалительного процесса, на сегодняшний день не возможна. Использование физических упражнений, психопрофилактических мероприятий (в стадию функциональных изменений), а также присоединение фармакотерапии (в воспалительную и рубцовую стадии) позволяет улучшить опорожнение пищевода, уменьшить его дилятацию и значительно реже — временно нормализовать перистальтику органа.

Больным рекомендуется придерживаться щадящей диеты, исключающей травматизацию слизистой пищевода. Пациент должен избегать приема алкоголя, пищевых продуктов, способных повреждать слизистую и способствовать прогрессированию дистрофических и рубцовых изменений его стенки. Устранение гипертонуса НПС и улучшение транспорта пищевых масс по пищеводу может достигаться путем рационального использования препаратов, обладающих спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру. В первую очередь применяют нитраты, антагонисты кальция, миотропные спазмолитики и др. Хотя предпочтение должно отдаваться монотерапии, в случае необходимости, в лечении АП могут применяться комбинации указанных препаратов, поскольку точки приложения их фармакологического действия различны. Наиболее эффективными являются нитраты (пролонгированные формы нитроглицерина, изосорбида динитрат и др.), но их прием нередко сопровождается головной болью, порой весьма выраженной, что может послужить поводом для отказа от препаратов данной группы. Нитраты применяют в средних терапевтических дозировках и, как правило, кратковременно, до исчезновения (или существенного снижения) клинических проявлений заболевания.

Блокаторы кальциевых каналов по эффективности уступают нитратам, но реже вызывают головную боль. Средняя разовая доза препаратов данной группы соответствует 10-20 мг нифедипина. Как и нитраты, блокаторы кальциевых каналов обычно используются кратковременно.

Миотропные спазмолитики (но-шпа, галидор, папаверин и др.) более традиционны для нашего региона, хотя по эффективности они уступают вышеназванным группам препаратов. Их также используют в средних терапевтических дозировках.

В случае присоединения эзофагита лечение может быть дополнено сульфатированными углеводородами или антацидами.

В последнее время для лечения заболевания используют введение в область НПС ботулотоксина, что в большинстве случаев позволяет избежать бужирования и пневмокардиодилятации.

Неэффективность консервативной терапии при нарастающей непроходимости пищевода требует его бужирования либо пневмокардиодилятации. Этот метод может быть эффективным более чем у двух трети больных. Прибегая к нему, надо помнить об осложнениях в виде разрыва пищевода, кровотечения, воспаления средостения и др. Необходимо также иметь в виду, что почти в 7О% случаев после такой процедуры наступает рецидив заболевания, требующий повторной дилатации. Сама по себе дилатация приводит к повреждениям стенки пищевода, что усиливает воспалительный процесс в органе и может быть причиной дальнейшего прогрессирования заболевания.

В поздние стадии заболевания со стойкими структурными нарушениями пищевода выполняются различные реконструктивные и пластические операции (от эзофагокардиотомии до резекции кардии и т.д.).

Ахалазия пищевода характеризуется прогрессирующим течением. Неосложненное течение имеет благоприятный прогноз. Развитие осложнений ухудшает прогноз заболевания. В период обострений может наблюдаться временная утрата трудоспособности. В декомпенсированной стадии ахалазиия пищевода или при развитии осложнений трудоспособность больных может быть стойко утрачена.

Паллиативное лечение неоперабельных больных

Основными задачами лечения пациентов с метастатическим раком пищевода являются устранение болезненных симптомов, увеличение продолжительности жизни.

Оценка эффективности различных режимов химиотерапии рака пищевода затруднена отсутствием рандомизированных исследований. По этой причине даже сложно оценить и тот выигрыш, который дает химиотерапия по сравнению с поддерживающей терапией.

Проведение химиотерапии рекомендуется пациентам в удовлетворительном состоянии и отсутствием выраженной (III-IV) дисфагии, затрудняющей адекватное питание пациента. В последнем случае на первом этапе показано восстановление проходимости пищевода (стентирование, реканализация). При дисфагии I-II степени начало химиотерапии позволяет добиться уменьшения степени ее выраженности у ряда больных уже к концу первого курса.

Стентирование пищевода при раке

Наиболее активными препаратами при обоих гистологических вариантах являются цисплатин, фторпиримидины, таксаны. Кроме того, при аденокарциномах также эффективны оксалиплатин, иринотекан, трастузумаб (при гиперэкспрессии HER-2 neu).

Лекарственная терапия

Для консервативного лечения пациентов с ахалазией кардии используют две группы препаратов: блокаторы кальциевых каналов и нитраты. Чаще всего применяют нифедипин и изосорбида мононитрат в дозе 5–10 мг, кото- рые следует принимать за 20—30 мин до при- ема пищи. Эти лекарственные средства снижа- ют давление НПС в среднем на 47–63%, однако полностью купировать симптомы ахалазии уда- ется редко. Необходимо также помнить о воз- можных побочных эффектах этих препаратов, из которых наиболее часто возникают головная боль, артериальная гипотензия, головокруже- ние. В связи с этим лекарственную терапию при- меняют в случае невозможности использовать альтернативные методы при лечении пациентов, ожидающих выполнения пневмокардиодилата- ции или хирургического лечения, и как сопутствующую терапию у больных с ахалазией кар- дии, сопровождающейся рефрактерной болью в груди.

Ахалазия пищевода — что это за болезнь?

Пищевод — это трубка, которая соединяет глотку с желудком. Пищевод взрослого человека  составляет приблизительно 25 сантиметров в длину. Когда мы глотаем, мышцы стенок пищевода сокращаются и продвигают пищу или жидкость в желудок. Железы пищевода продуцируют слизь, и это помогает глотать.

При ахалазии пищевод не пропускает пищу из-за слабости гладких мышц нижней части пищевода и пищеводного сфинктера. Неспособность гладкой мускулатуры пищевода перемещать пищу называется аперистальтика пищевода.Ахалазия — это хроническое заболевание, при котором ухудшается нервная функция. Причина остается неизвестной, но недавние , что это может быть аутоиммунное заболевание, когда иммунная система человека ошибочно атакует здоровые клетки нервной системы пищевода. Паразиты из Южной Америки, которые приводят к болезни Шагаса, также могут вызвать это расстройство.