Желчный пузырь

Все патологические состояния, которые наблюдаются у пациентов после удаления желчного пузыря, делят на две основные группы в зависимости от причин их возникновения:

• функциональные нарушения,
• органические поражения.

 В свою очередь, к  органическим относят:

• поражения желчных путей;
• поражения желудочно-кишечного тракта, среди которых следует выделить заболевания печени,  поджелудочной железы и  12- двенадцатиперстной кишки;
• заболевания  и причины, не связанные с желудочно-кишечным трактом. 

Но сам ПХЭС, то есть  состояние, возникшее после операции по удалению желчного пузыря, встречается крайне редко. Оно вызвано адаптационной перестройкой желчевыводящей системы в ответ на выключение из нее желчного пузыря — эластичного резервуара, в котором собирается и концентрируется желчь. В остальных случаях имеются заболевания, симулирующие  ПХЭС. 

Современные гастроэнтерологические исследования свидетельствуют,  что у  половины больных причиной жалоб служат функциональные нарушения пищеварения. Органические нарушения, которые находят у трети обращающихся, только в 1,5% случаев действительно являются следствием выполненной операции, и лишь 0,5% пациентов с установленным диагнозом  ПХЭС требуют повторного оперативного вмешательства.   Если установлен диагноз ПХЭС, неизбежно возникают вопросы, связанные с юридической и страховой ответственностью за нарушения, возникшие после оказания медицинской помощи. Поэтому среди многообразия патологических состояний,  проходящих под маркой ПХЭС, предложено выделяют две основные группы в зависимости от характера причинно-следственных связей с предшествующей холецистэктомией:

• заболевания, не связанные с перенесенной операцией, — как правило,это диагностические ошибки;
• заболевания, являющиеся непосредственным следствием хирургического вмешательства, то есть операционная ошибка. 

К диагностическим ошибкам относят:

• Не выявленные до операции сопутствующие заболевания или заболевания по своей клинической картине похожие на проявления желчнокаменной болезни. Это ситуации, когда произошла диагностическая ошибка и, хотя в результате операции и был убран заполненный конкрементами желчный пузырь, но истинный источник болей устранен не был.
• Заболевания других органов, расположенных в этой же области, которые никак не связаны с оперативным вмешательством, но по возникшим жалобам напоминают рецидив желчнокаменной болезни и  после операции беспокоят больного. 

К  операционным ошибкам относят

• Резидуальный холедохолитиаз (оставленные в желчных протоках камни).
• Папиллостеноз (сужение области впадения желчных протоков в кишку).
• Опухоли желчных протоков и головки поджелудочной железы.
• Повреждения желчных протоков во время операции. 

Большинство таких ошибок  вызвано неполным дооперационным обследованием и следующим за ним несоответствием объема оперативного вмешательства характеру и стадии основного патологического процесса. Это, прежде всего, проявляется в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни, когда  выполняется только стандартная холецистэктомия  вместо более расширенных вариантов вмешательства. В этом случае имеет место ошибка по формуле “неполный диагноз — недостаточный объем операции”.

И, наконец, самой опасной является группа прямых ятрогенных хирургических осложнений. Симптоматика ПХЭС у пациентов с различными абдоминальными расстройствами появляется в разные периоды после  холецистэктомии,  а иногда представляет собой продолжение тех же расстройств, которые были до операции и не прекратились после нее. Многообразие симптоматики и разные сроки ее появления определяются теми конкретными причинами, которые лежат в основе этих нарушений.

Наркоз во время эндоскопии

При эндоскопии специалисты применяют кратковременную анестезию, которая быстро выводится из организма пациента. Она расслабляет, вызывает небольшую сонливость.

Контрастное вещество вводят перед эндоскопией внутривенно. Пациенту необходимо лечь на левый бок, через его рот вводится эндоскоп, и проводится обследование. Исследование проводится в стационарных условиях. Эндоскопия полностью безболезненна и комфортна. Возможно першение в горле, но оно пройдёт в течение получаса.

При ЭРХПГ используют специальный аэрозоль, обезболивающий полость рта и глотку, снимающий дискомфортные ощущения и улучшающий дыхание во время установки эндоскопа. Врач направляет оптический прибор (который размером с небольшой кусочек сахара) через рот и глотку в пищевод, желудок и дуоденальный сосочек, просвечивая двенадцатиперстную кишку. Всю информацию о состоянии желчных протоков и протока поджелудочной железы специалист получает из экрана монитора, транслирующего изображение протоков пациента. По результатам исследования врач сможет поставить точный диагноз и назначить лечение, которое, как показывает практика, в 95% случаев проходит успешно.

Эндоскопические исследования также могут провести, пока пациент спит. В таком случае внутривенно вводят снотворный препарат. Процесс контролирует анестезиолог.

В некоторых случаях во время инвазивных операций могут использовать общий наркоз.

Спустя полчаса после проведения ЭРХПГ пациенты возвращаются к нормальной жизни.

Чем может быть вызван застой желчи?

Существует две основные причины застоя желчи или холестаза.

Он наблюдается при:

• закупоривании желчных протоков;
• заболеваниях печени, при которых нарушается процесс желчеобразования.

В медицинской практике часто встречаются случаи, когда холестаз провоцируется сразу двум причинами, так как болезни печени нередко сопровождаются закупориванием желчных протоков.

Среди самых распространенных патологий, которые приводят к застоям желчи, специалисты выделяют следующие:

• аутоиммунные заболевания;
• дискинезия желчевыводящих путей;
• образование камней в желчном пузыре;
• воспалительные процессы в кишечнике;
• бактериальные или вирусные инфекции;
• инфицирование желчных протоков, в особенности при токсоплазмозе.

Важно!

Какая тактика возможна при остром холецистите?

Больные с клиникой перитонита оперируются экстренно. Операцией выбора в этом случае остается «открытая» холецистэктомия. Иногда купируют приступ, накладывая холецистостому (трубку, дренирующую желчный пузырь без удаления последнего). Особенно этот малоинвазивный метод эффективен у больных, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым трудно перенести большую операцию.

При отсутствии перитонеальной клиники больные подлежат консервативной терапии. Если приступ при этом не купируется, больных оперируют в первые 72 часа, метод операции выбирается хирургом.

При эффективной терапии после снятия острых явлений больные оперируются в т.н. «холодном периоде» в плановом порядке. В ранние или поздние сроки – через 2-3 недели или через 4-6 месяцев.

В последних публикациях за 2016 год в ведущих клиник Америки, Европы, странах Азии ВЫБОРУ ВРЕМЕНИ операции при остром холецистите посвящено большое число исследований.

Специалисты Университетского госпиталя в Братиславе провели сравнительный анализ результатов срочных и отсроченных операций при остром холецистите. Вывод однозначен — холецистэктомии, выполненные в сроки не более 72 часов от начала обострения, сопровождаются снижением уровня конверсий и осложнений, укорочением сроков лечения и реабилитации больных.

Сходный сравнительный анализ проведен в Главном хирургическом департаменте Университетского госпиталя Хаджеттепе в Анкаре. В случаях острого холецистита авторы также рекомендуют проводить операцию в первые 72 часа от начала приступа. Исследователи вводят понятие «сложный холецистит». Более того, на большом материале (1335 ХЭ) хирурги проанализировали причины конверсий (переходов на открытый способ операции). Был исследован 31 параметр, включающий особенности анатомии пациента, характер течения заболевания, данные лабораторных и инструментальных исследований.

Группа французских авторов из онкологии и Учебного Госпиталя в Тулоне также приводят результаты анализа признаков «трудного холецистита». Предвидение возможных сложностей предстоящей операции необходимо для снижения осложнений.

Вернемся к вопросам тактики. Острый холецистит. Выздоровела группа срочно прооперированных больных. Остается группа леченных консервативно пациентов. Они возвращаются к своей проблеме и поступают на плановую операцию.

Что мы имеем в качестве наследия некогда удачно проведенного консервативного лечения? Что несет нам уход в прошлом от операции?

Острый приступ после купирования нередко оставляет хроническую инфекцию, глубоко загнанную в желчный пузырь! Это проявляется в виде хронических эмпием, водянок, пузырных свищей. Нередко течение болезни осложняется холедохолитиазом.

Надо отметить, что хроническое гнойное воспаление запускает два процесса. Внутри пузыря «варится» гнойная «каша», стенки пузыря рубцуются, они медленно сдавливают просвет. Повышается внутрипузырное давление. Пузырь пытается выдавить свое содержимое любыми способами: через протоки, стенку, проток. Так формируется «сморщенный» желчный пузырь — одна из самых неблагоприятных форм ЖКБ. Кроме того возникают осложнения: холедохолитиаз, синдром Мирризи, свищи. Вот такое «наследство» теперь тяжким грузом ложится на плечи хирурга.

Лечение холангита

Врач назначает пациенту либо консервативное, либо хирургическое лечение. Если желчевыводящие протоки полностью заблокированы, то явно понадобится оперативное вмешательство, если же нет — то еще допустимо применение в отношении больного медикаментозного курса.  Он предусматривает прием:

• антибиотиков для ликвидации инфекционного очага
• спазмолитиков  и анальгетиков для устранения болевого синдрома
• антигельминтных препаратов при проникновении в протоки паразитарной инфекции
• гепатопротекторов — для нормализации обменных процессов желчных кислот
• инфузии (внутривенные вливания) глюкозо-солевых растворов при проявленной интоксикации

Хирургическое вмешательство представляет собой:

• наружное чреспеченочное дренирование желчных протоков (установление дренажа в просвете желчных протоков для выведения патологических жидкостных скоплений)
• эндоскопическое бужирование  опухолевой стриктуры внепеченочных желчных протоков — расширение суженных желчных протоков с помощью специальных бужей (инструментов для расширения каналов), введенных через дуоденоскоп (снабженный видеокамерой оптический прибор). Это помогает восстановить нарушение оттока желчи в 12-перстную кишку.

Послеоперационный период длится в среднем от двух суток до недели. А процесс восстановления организма занимает около полугода и предусматривает самостоятельную регуляцию уровня физической нагрузки на организм, максимальное ее снижение, и соблюдение режима диеты.

Вопрос — ответ

Прооперированным пациентам рекомендуют диету №5 по Певзнеру, направленную на снижение потребления калорий за счет сокращения жиров (до 100 грамм в сутки) и белков в ежедневном рационе. Есть следует отварную, теплую, желательно несоленую пищу — 5-6 раз в день мелкими порциями.

Разрешены:

• полувязкие каши
• овощи, зелень, квашеная некислая капуста
• отварные яйца
• сливочное или растительное масло — не более 50 г в день
• куриное мясо, нежирная рыба в запеченном виде, отварная или на пару
• овощные супы
• если хлеб — то ржаной, несдобное тесто в минимальным количествах
• обезжиренный творог
• если соки — то некислые, компот, некрепкий чай
• мед, варенье

Запрещены:

• супы на бульонах
• кислые фрукты и ягоды
• жирное мясо и рыба
• жареная пища
• крепкий кофе, алкоголь, мороженое, кондитерские изделия с шоколадом и кремовым наполнителем
• свежий хлеб
• копчености
• консервация
• маринованные овощи
• алкоголь

Да, бывает. Иногда он может выступать следствием острого холангита, но в основном развивается «на базе» хронического холецистита и панкреатита. У ребенка возможен кожный зуд; появляется субфебрильная температура, слабость; он худеет, часто испытывает изжоги, запоры или поносы, ощущает неприятный привкус во рту. Объемы печени увеличиваются, ее ткани уплотняются, что приводит даже к циррозу. Но своевременное лечение способно остановить разрушительные процессы в пищеварительной системе.

В печени желчь — прозрачно-золотистого цвета. В желчном пузыре вещество становится более насыщенной концентрации, приобретает темный оттенок, так как к нему присоединяется муцин желчных путей и пузыря. Смену цвета ученые объясняют также всасыванием желчью гидрокарбонатов и образованием с ее помощью солей желчных кислот. Желчь нивелирует разрушительное действие фермента желудочного сока пепсина.

Клинические симптомы

В большинстве случаев холецистит наблюдается как острое заболевание. Владельцы отмечают у животного тошноту, рвоту, отказ от корма, боли в области живота. Желтуха является необязательным симптомом, особенно если общий желчный проток свободен, и может проявляться не сразу. Ее появление в этом случае объясняется развитием неспецифического реактивного гепатита и внутрипеченочного холестаза в ответ на эндотоксины из воспаленного желчного пузыря. Холецистит, сопровождающийся застоем желчи, может приводить к ахолии и обесцвечиванию каловых масс. Появление на фоне этих симптомов лихорадки, синдрома острого живота и признаков септического шока (поверхностное дыхание, гипотермия, бледные десна и слабый, но частый пульс) может указывать на разрыв желчного пузыря и требует неотложных мероприятий.

Холецистит может быть хроническим и проявляться периодической тошнотой у животного, признаками дискомфорта после еды, потерей аппетита, снижением веса, диареей или протекать вообще без каких-либо симптомов (а изменения в желчном пузыре будут случайной находкой при ультрасонографии).

Механизмы развития механической желтухи

Желтуха развивается потому, что естественный отток желчи снижен или остановлен, а печень продолжает вырабатывать желчь, несмотря на механическое препятствие.  В результате желчь пропотевает в стенки желчного пузыря и протоков, а  желчные пигменты (билирубин) поступают в кровь и лимфатическую систему (холемия). Склеры, кожа, слизистые окрашиваются в желтый цвет. 

Токсическое действие желчных кислот оказывает влияние:

• на синусовый узел сердца, что приводит к урежению ритма (возникает брадикардия); 
• на центр блуждающего нерва, на стенки кровеносных сосудов — снижается артериальное давление; 
• страдает центральная нервная система — возникает подавленное настроение, нарушается сон, беспокоит головная боль, утомляемость и слабость. 
• сильный кожный зуд — обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами.

При возникновении препятствия в желчных ходах нормальный ток желчи прерывается, и желчь не поступает в кишечник, кал становится светлым (ахоличным). Расстраивается кишечное пищеварение. Нарушается усвоение жиров, кал становится жирным (стеаторея), не усваиваются жирорастворимые витамины — токоферол, витамин К, ретинол. В результате недостатка в организме витамина К возникает нарушение свертывания крови, и появляется повышенная кровоточивость, а также многочисленные симптомы других авитаминозов.     

Вследствие того, что почки пытаются освободить кровь от избытка билирубина, моча, напротив, сильно темнеет. Желчные кислоты уменьшают поверхностное натяжение мочи, в результате она сильно пенится («пивная» моча).

Типы рака желчных протоков

Рак желчных протоков классифицируют в зависимости от того, в каком месте находится злокачественная опухоль, и какое гистологическое строение она имеет (из каких типов клеток состоит).

Гистологические типы

Чаще всего злокачественная опухоль развивается из клеток, выстилающих желчные протоки. Такие опухоли называются аденокарциномами. Их диагностируют в 90–95% случаев. Намного реже встречаются другие гистологические типы:

• плоскоклеточный рак;
• лимфомы — опухоли из лимфоидной ткани;
• саркомы — опухоли из соединительной ткани.

В печени часто встречаются метастатические опухоли. Они состоят из клеток, характерных для других типов рака (так как первичная опухоль находится в другом органе), и лечебная тактика будет отличаться от той, что показана при гепатоцеллюлярном раке (раке печени) или холангиокарциноме

Поэтому важно проводить дифференциальную диагностику. Врачи в Европейской клинике установят точный диагноз и назначат оптимальное лечение.

Классификация в зависимости от места локализации

Желчные протоки бывают двух типов: одни находятся внутри печени, другие за её пределами. В зависимости от того, в каких из них возникла злокачественная опухоль, выделяют внутрипеченочные и внепеченочные холангиокарциномы.

В свою очередь, рак внепеченочных желчных протоков делится на две разновидности:

• Проксимальные (гилюсные) холангиокарциномы расположены ближе к печени, до образования общего желчного протока. Это наиболее распространенная локализация — она встречается примерно в 60% случаев.
• Дистальные холангиокарциномы (представленные раком холедоха) встречаются в 20% случаев. Они находятся ближе к двенадцатиперстной кишке. Зачастую до операции бывает сложно разобраться, где именно находится такая опухоль: в желчных протоках или головке поджелудочной железы.

На злокачественные опухоли внутрипеченочных желчных протоков приходится около 20% случаев. Такой тип рака бывает сложно отличить от новообразований печени — гепатоцеллюлярной карциномы.

Как подготовиться к процедуре?

Чтобы пациенту провели эндоскопию, он не должен принимать никакую пищу за 6-8 часов до её начала. Только с позволения врача можно выпить немного воды. Когда до эндоскопии остаётся 3 часа, воду пить уже нельзя. При больном сердце, диабете и прочих хронических заболеваниях пациент обязан предупредить об этом врача.

При процедуре могут понадобиться:

1. Результаты анализов крови и функции её свертывания.
2. При наличии результатов компьютерной томографии или сканирования УЗИ пациент должен взять их с собой на процедуру (снимки или CD).
3. При высоком кровяном давлении и приёме сопутствующих лекарств пациент обязан сообщить эту информацию врачу-эндоскописту.
4. При наличии аллергии на лекарства нужно также донести эту информацию до специалиста.
5. Если у пациента диабет, ему ни в коем случае нельзя делать инъекцию инсулина утром перед проведением эндоскопии. Инсулин необходимо будет взять с собой. Также рекомендуется принести еду, которая понадобится после процедуры.
6. В случае приёма антикоагулянтов (аспирин, Plavix в их числе) либо препаратов для разжижения крови (к примеру, варфарин) необходимо навестить гастроэнтеролога, чтобы узнать, можно ли остановить приём медикаментов за неделю до проведения эндоскопии.
7. За 8 часов до процедуры пациент обязан не принимать ничего в пищу.
8. Беременным эндоскопия проводится в исключительных случаях: при повреждениях протоков поджелудочной железы, внутренних кровоизлияниях, диареях и других заболеваниях.

Как нужно готовиться к УЗИ?

Чтобы эхография желчного пузыря получилась точной и информативной, пациентам необходимо сесть на диету. Основная цель диеты — уменьшить процесс газообразования в кишечнике. Пузырьки газа препятствуют прохождение ультразвуковых волн, что влияет на качество изображения УЗИ.

За несколько дней до эхографии следует отказаться от:

• газированных и алкогольных напитков,
• молочных продуктов,
• жирной и острой пищи,
• свежих овощей,
• сладких фруктов,
• бобовых,
• черного хлеба и дрожжевой выпечки.

При склонности к метеоризму пациентам рекомендуют принимать адсорбирующие (активированный уголь) и ферментные препараты (панкреатин). Если вам нужно принимать какие-то лекарственные препараты, то о них нужно сообщить вашему врачу. Прием медикаментов может повлиять на точность результатов. Процедуру проводят на пустой желудок. Последний прием пищи допускается за 8-10 часов до УЗИ. За этот промежуток времени желчный пузырь успевает вновь наполнится желчью, поэтому его проще будет рассмотреть.

Ограничения в питании касаются и детей. Уберите из рациона вашего ребенка сладости и фрукты за несколько дней до УЗИ. Детям, как и взрослым, процедуру проводят натощак. Детей до года нельзя кормить за 3 часа до УЗИ, в возрасте до 4 лет — за 4 часа, до 8 лет — за 6 часов. Подготовка к ультразвуковому исследованию для детей старше 8 лет такая же, как и для взрослых.

Если вы проходили ранее ультразвуковое исследование желчного пузыря, то захватите с собой копии протоколов, сравних их можно будет оценить динамику выздоровления или усугубление состояния органа. Перед эхографией с определением функции возьмите в клинику небольшое количество еды. Это могут быть вареные желтки куриных яиц, творог или сметана Что именно взять и в каких количествах, вам расскажут при назначении УЗИ.

Симптомы онкопатологии желчевыводящих протоков

На ранних стадиях зачастую опухоль не проявляется какими-либо признаками. Обычно симптомы возникают, когда нарушается отток желчи. Кроме того, клиническая картина зависит от локализации злокачественной опухоли. При раке внутрипеченочных желчных протоков симптомы развиваются намного позже, зачастую когда опухоль успевает сильно распространиться в организме.

Основные проявления рака желчных протоков:

• Механическая желтуха — состояние, при котором нарушается отток желчи, в кровь поступает токсичный продукт распада гемоглобина — билирубин, и из-за этого кожа и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет.
• Кожный зуд также возникает из-за повышения уровня билирубина в крови.
• Темная моча и светлый стул — эти симптомы возникают из-за того, что желчь не может попасть в кишечник, и организм пытается снизить уровень билирубина в крови, выводя его через почки.
• Боль в животе — локализуется в верхней части справа.
• Снижение аппетита.
• Потеря веса без видимой причины.
• Повышение температуры тела.
• Тошнота и рвота.

Рак желчных путей — довольно редкое заболевание. Если вас беспокоят симптомы из данного списка, это еще не говорит о том, что у вас злокачественная опухоль. Чаще всего такие проявления свидетельствуют о других заболеваниях печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Тем не менее, в каждом случае нужно исключать онкологические патологии. Посетите врача и пройдите обследование.

Что такое дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей — это нарушение моторики желчевыводящих путей. Под моторикой понимается работа системы «клапанов» и «насосов», перекачивающих желчь из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Моторика складывается из:

• способности желчного пузыря полностью опорожняться, выбрасывая желчь в протоки;
• способности желчных протоков сокращаться, проталкивая желчь наружу;
• способности сфинктера Одди вовремя открываться и закрываться, регулируя выведение желчи в просвет кишки.

Желчная система должна вовремя и в достаточной степени опорожняться от желчи. Если этого не происходит, можно говорить о дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП).