Тахикардия: норма и патология

Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии

Прежде чем выбирать методы, необходимо определиться в следующих вопросах:

• какова разновидность приступа;
• развивается ли сердечная недостаточность (только при помощи ЭКГ).

Доврачебная неотложная помощь

Прежде всего, человеку необходимо обеспечить полный покой и расстегнуть все пуговицы на одежде. Это даст возможность пострадавшему дышать свободно. Пострадавшему рекомендуется сделать глубокий вдох полной грудью, а затем медленно выдохнуть воздух. При помощи такой дыхательной гимнастики иногда удается купировать приступ.

Неотложная помощь при приступе пароксизмальной тахикардии заключается в проведении следующих мероприятий:

• Смена положения тела.
• Проба Ашера – надавливание на закрытые глаза. У детей применять не рекомендуется.
• Провоцирование рвоты.

Медикаментозная помощь заключается в принятии успокоительных препаратов. Это валокордин, валерьянка, пустырник по 40-50 капель. Одновременно с оказанием неотложной помощи нужно вызвать бригаду врачей.

Помощь медиков

При невозможности купирования приступа подручными средствами, необходимо срочное вмешательство медиков. В этом случае требуется введение антиаритмических препаратов и сердечных гликозидов внутривенно. В отдельных случаях проводится электроимпульсная терапия.

Лечение пароксизмальной тахикардии

Схема лечения пароксизмальной тахикардии зависит от:

• формы аритмии (желудочковая, предсердная, атриовентрикулярная);
• причин, вызвавших заболевание;
• длительности и частоты пароксизмов;
• наличия/отсутствия осложнений.

Приступы пароксизмальной тахикардии требуют экстренной госпитализации (за исключением идиопатических вариантов с доброкачественным течением, которые легко купируются путем введения кого-либо антиаритмического лекарственного средства).

Для лечения наджелудочковой формы, осложненной сердечно-сосудистой или сердечной недостаточностью, больных госпитализируют в кардиологическое отделение. Плановая госпитализация проводится, если приступы повторяются чаще, чем 2-3 раза в месяц. Тогда решается вопрос об актуальности хирургического вмешательства.

Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии включает внутривенное введение антиаритмических препаратов (Пропранолол, Аймалин, Ритмодан, Хинидин, Этмозин, Кордарон, Изоптин и др.). Если приступ длительный и не купируется лекарственными препаратами, проводится электроимпульсная терапия. Затем больной проходит амбулаторное кардиологическое лечение, в ходе которого осуществляется подбор эффективных антиаритмических средств.

Врачи для купирования пароксизма тахикардии нередко используют вагусные маневры — приемы, которые оказывают выраженное механическое воздействие на блуждающий нерв. К ним относятся:

• натуживание;
• проба Ашнера (умеренное и равномерное надавливание на внутренний верхний угол глазного яблока);
• проба Вальсальвы (энергичный выдох при закрытой ротовой полости и носовой щели);
• раздражение корня языка, чтобы вызвать рвотный рефлекс;
• проба Чермака-Геринга (равномерное надавливание на каротидные синусы в области сонной артерии).

Если приступы пароксизмальной тахикардии возникают несколько раз в месяц, пациенту назначается длительная противорецидивная терапия:

• препаратами хинидина (Дизопирамидом, Кинилентин, Амиодарон, Верапомил и др.);
• сердечными гликозидами (Целанид, Дигоксин).

Подбор эффективной дозировки осуществляется с учетом самочувствия пациента и результатов ЭКГ.

Хирургическое лечение пароксизмальной тахикардии используется только, если болезнь протекает тяжело и не поддается купированию лекарственными препаратами. Среди наиболее распространенных хирургических методов:

• механическая, лазерная, электрическая, криогенная, химическая деструкции дополнительных путей проведения импульса либо эктопических очагов автоматизма;
• РЧА;
• вживление электрокардиостимулятора;
• имплантация электрического дефибриллятора.

Если пациент хочет провести лечение пароксизмальной тахикардии народными методами, ему предварительно следует проконсультироваться с кардиологом, так как отказ от приема назначенных антиаритмических лекарств может привести к серьезным осложнениям.

Стресс-эхокардиография – ответы на вопросы пациентов

Стресс ЭхоКГ – это ультразвуковое исследование сердца в сочетании с нагрузкой на него. Оно позволяет выявить на начальной стадии заболевания сердца, которые не проявляются в состоянии покоя.

Суть метода заключается в том, чтобы исследовать сердце в то время, когда оно работает с максимальной частотой и требует большего количества кислорода, чем в покое. Для создания таких условий и применяется нагрузка. Назначает исследование кардиолог или  терапевт, проводит процедуру — специалист ультразвуковой диагностики.

Когда назначают стресс ЭхоКГ?

• Если ЭКГ и обычное УЗИ не показали явных нарушений со стороны сердечной мышцы, для подтверждения или исключения  ишемической болезни сердца.
• Если стресс-ЭКГ исследование оказалось малоинформативным.
• Если необходимо точно выявить работоспособные и пораженные заболеванием участки миокарда.
• Если Вам предстоит операция на сердце, исследование позволяет оценить Ваше состояние перед операцией и предупредить возможные осложнения.
• Если необходимо оценить эффективность лечения ишемической болезни сердца.

Как подготовиться к процедуре?

Чтобы получить максимально достоверные результаты диагностики, нужно соблюдать несколько правил:

• Заранее выясните у своего лечащего врача (который назначил данное исследование) возможно ли Вам отменить за 3 дня до процедуры препараты, снижающие частоту пульса. В случае невозможности отмены препаратов обратитесь за  консультацией к врачу, проводящему исследование.
• В течение суток перед обследованием не пейте кофе, крепкий чай, энергетические напитки, алкоголь.
• Воздержитесь от курения.
• За 3–4 часа до процедуры не подвергайте организм никаким физическим нагрузкам.
• Принимайте пищу не позже, чем за 3 часа до процедуры.
• Для процедуры с физической нагрузкой надевайте легкую удобную одежду, не сковывающую движений. Исследование выполняется в нижнем хлопчатобумажном белье. С собой иметь запасные хлопчатобумажные носки.
• В день исследования принять гигиенический душ.
• С собой иметь питьевую воду.

Какие документы принести на исследование?

• Паспорт
• Направление на исследование

Желательно также взять:

• Выписки из стационара
• ЭКГ (срок действия 6 мес.),
• УЗИ сердца (срок действия 6 мес.)
• Если есть аритмия, то результаты холтеровского мониторирования (срок действия 6 мес.)

Как проводится стресс ЭхоКГ?

Все обследование занимает не более 1 часа и проходит в несколько этапов:

1. Сначала делают УЗИ сердца, регистрируют ЭКГ и артериальное давление в спокойном состоянии.

2. Далее Вашу сердечно-сосудистую систему подвергают нагрузочному тестированию. В зависимости от типа проводимой процедуры, это может быть использование велотренажера или введение в вену специальных препаратов.

3. УЗИ сердца и регистрацию ЭКГ продолжают проводить во время нагрузки на сердце.

4. Интенсивность нагрузки увеличивают постепенно. Нагрузку при кручения педалей увеличивают каждые 2–3 минуты. Если используются фармакологические препараты, новую их дозу также вводят каждые 3 минуты.

5. Длительность нагрузки составляет около 10–15 минут.

6. Процедуру могут досрочно прекратить, если у вас возникнет боль в области сердца, тошнота, головокружение, удушье. Стресс ЭхоКГ с физической нагрузкой могут прекратить, если вы почувствуете сильную мышечную усталость.

7. Иногда может понадобиться введение препаратов, которые приводят работу сердца в норму после процедуры.

8. Далее врач проанализирует все полученные данные, сравнит результаты ЭхоКГ до, во время и после нагрузки.

Какие могут быть осложнения при исследовании?

• развитие приступа стенокардии
• нарушения ритма сердца
• резкое снижение или повышение артериального давления
  • инфаркт миокарда
  • остановка кровообращения

Для предотвращения тяжелых осложнений только в нашей клинике исследование проводится под контролем опытного врача-реаниматолога, в условиях круглосуточно функционирующего отделения кардиохирургии.

Методы лечения аритмии

Лечение аритмии зависит от ее вида, причины, обусловившей возникновение аритмии, и индивидуального состояния пациента.

При любой аритмии полезны действия, направленные на нормализацию образа жизни и общее оздоровление, в том числе правильное питание, здоровый сон, отказ от курения и других вредных привычек, дозированные физические нагрузки, такие как лечебная ходьба, плавание, катание на велосипеде.

Медикаментозное лечение

Основу медикаментозного лечения составляют антиаритмические препараты. В некоторых случаях врач может посчитать, что медикаментозного лечения не требуется. Ни в коем случае нельзя применять препараты по собственному усмотрению, без консультации с врачом.

Консультация специалиста

Для лечения аритмии следует обращаться к кардиологу.
Врачи-кардиологи АО «Семейный доктор» имеют богатый опыт
диагностики и лечения аритмий. Если Вам необходимо углублённое обследование состояние Вашего сердца, обращайтесь в высокотехнологичные подразделения нашей сети – Центр реабилитации (Поликлиника №5) и Госпитальный
центр.

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Оцените, насколько был полезен материал

Спасибо за оценку
 

Стоимость услуг

• Программа «Жизнь с кардиостимулятором»
  20 400 руб.
• Программа «Жизнь со стентом — 1»
  9 600 руб.
• Программа «Жизнь с гипертонией»
  20 200 руб.
• Программа «Жизнь с аритмией»
  22 000 руб.
• Программа «Жизнь со стенокардией»
  19 000 руб.
• Программа «Ваш кардиолог»
  9 600 руб.
• Программа «Жизнь со стентом — 2»
  22 000 руб.

• Первичная консультация врача — кардиолога — аритмолога
  1 400 руб.
• Первичная консультация врача — кардилога — аритмолога с телеметрией электрокардиостимулятора
  2 800 руб.
• Повторная консультация врача — кардилога — аритмолога с телеметрией электрокардиостимулятора
  2 600 руб.
• Повторная консультация врача — кардиолога — аритмолога
  1 250 руб.

• Первичная консультация врача — кардиолога
  1 400 руб.
• Первичная консультация врача — кардиолога, заведующего отделением, КМН Гричук Е.А.
  2 500 руб.
• Повторная консультация врача — кардиолога, заведующего отделением, КМН Гричук Е.А.
  2 200 руб.
• Повторная консультация врача — кардиолога
  1 250 руб.
• Первичная консультация врача — кардиолога, консультанта Уральского государственного медицинского университета, КМН Липченко А.А.
  3 000 руб.

• Назад
• 1
• Вперед

• Первичная консультация заведующего центром электрокардиостимуляции, сердечно — сосудистый хирурга, КМН Молодых С.В.
  2 500 руб.
• Первичная консультация врача — кардиохирурга
  1 650 руб.
• Повторная консультация врача — кардиохирурга
  1 400 руб.
• Повторная консультация заведующего центром электрокардиостимуляции, сердечно — сосудистый хирурга, КМН Молодых С.В.
  2 200 руб.
• Первичная консультация заведующего отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения, КМН Козлова С.В.
  2 500 руб.

• Назад
• 1
• Вперед

Способы оплаты: оплата наличными средствами; оплата пластиковыми банковскими картами МИР, VISA, MastercardWorldwide

Рекомендации по само- и взаимопомощипри пароксизмальной тахикардии

1. При возникновении аритмии:
   1. Необходимо успокоиться, удобно сесть или лечь при головокружении и резкой слабости.
   2. Обеспечить доступ свежего воздуха (расстегнуть одежду, которая затрудняет дыхание, и открыть окно).
   3. Если врач обучил вас «вагусным пробам» и проверил правильность их выполнения, будет полезным их проведение (см. в разделе «Вагусные пробы»).
   4. Если приступ сопровождается резким ухудшением состояния (боли в сердце, потеря сознания, резкая слабость, удушье и др.), то следует незамедлительно вызвать скорую помощь.
   5. И еще раз хочется напомнить, что все препараты для лечения аритмии и любые другие средства, оказывающие влияние на сердечный ритм, может назначить только врач, индивидуально подбирая препарат и его дозу в каждом отдельном случае!
2. Для профилактики аритмии:
   1. Необходимо постоянно и регулярно принимать все лекарства, которые назначил ваш врач.
   2. По возможности исключить факторы, провоцирующие приступ аритмии.
   3. Регулярно проходить контрольное обследование у лечащего врача.

Причины развития аритмии

И хотя суправентрикулярная (наджелудочковая) пароксизмальная тахикардия иногда не является следствием органического поражения сердца, она, все же, считается отклонением от нормы. Именно поэтому всегда существуют причины, вызвавшие такое нарушение ЧСС.

К основным причинам можно отнести:

Пароксизмальная желудочковая (вентикулярная) тахикардия

Здесь всегда диагностируется органическое поражение сердца, что и становится причиной развития приступа:

• Особенно часто пароксизмы желудочка являются следствием ИБС. И самой распространенной причиной считается завершившийся инфаркт миокарда сопровождающийся постинфарктным кардиосклерозом .
• Различные виды миокардитов.
• Приступы пароксизма могут формироваться вследствие нарушенного обменного процесса веществ в клетках миокарда, что приводит к развитию структурных нарушений мышцы.
• Пороки сердца.
• Заболевание Бругада. Патология опасна неожиданным возникновением пароксизмальной аритмии и может стать причиной внезапной смерти.

Общими факторами, способными спровоцировать пароксизмальный приступ, стоит назвать:

• повышенный эмоциональный фон и чрезмерную физическую нагрузку;
• употребление большой дозы алкоголесодержащих напитков;
• курение;
• гипертонический кризис;
• прием препаратов из категории антиаритмиков или сердечных гликозидов.

Лечение

Методы лечения зависят от формы аритмии. ее причин, продолжительности приступов.Зачастую во время приступа пациента немедленно госпитализируют.

Если пациент страдает приступами чаще двух раз в месяц, назначают плановую госпитализацию в профилактических целях.

Для успокоения приступа применяют методы механического воздействия на блуждающий нерв: натуживание, проба Вальсальвы, проба Ашнера и другие способы.

Во время приступа пациенту оказывают экстренную помощь, внутривенно вводят антиаритмики. Если приступы затягиваются, а лекарственные средства не помогают пациенту, ему назначают электроимпульсную терапию.

Если больному не помогают перечисленные методики лечения, врач может назначить хирургическое вмешательство.

Классификация патологии

Медики выделяют несколько разновидностей данной ари class=»aligncenter» width=»831″ height=»464″

Суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия

Здесь также имеется своя классификация:

1. Предсердная пароксизмальная тахикардия. Эктопический (дополнительный) очаг возбуждения находится в предсердиях.
2. Атриовентрикулярная. Эктопический узел располагается в области предсердно-желудочкового соединения.

Желудочковая тахикардия

Эктопический очаг локализуется в тканях желудочков. Также бывает:

1. Стойкая желудочковая тахикардия. В период снятия ЭКГ регистрируется ее продолжительность в 30 секунд и дольше.
2. Нестойкая. На ЭКГ ее продолжительность меньше полминуты.

Именно желудочковая пароксизмальная тахикардия считается наиболее опасной, поскольку может вызвать полную остановку сердца. В зависимости от течения выделяют следующие виды патологии:

• острую форму;
• постоянно возвратную;
• непрерывно рецидивирующую.

Опасность возвратной и рецидивирующей форм в том, что часто повторяющиеся приступы становятся причиной истощения миокарда и формирования сердечной недостаточности.

Симптомы

Этим заболеванием чаще болеют те люди, которые имеют дополнительные проводящие пути в миокарде. Ведь это способствует появлению порочной циркуляции возбуждения в этой части сердца.

Важно отметить яркий характер клинической картины подобных приступов. Сначала больной ощущает спонтанное сердцебиение, темп которого постоянно возрастает.. Пароксизм тахикардии может закончиться так же спонтанно, как и начался

Однако даже после восстановления нормального ритма сердечной мышцы, человек продолжает чувствовать экстрасистолы.

Пароксизм тахикардии может закончиться так же спонтанно, как и начался. Однако даже после восстановления нормального ритма сердечной мышцы, человек продолжает чувствовать экстрасистолы.

Также стоит подчеркнуть, что некоторые люди совсем не волнуются по поводу подобной симптоматики, воспринимая ее как умеренную, но во время приступа переживают слабость, головокружения и ощущения тошноты.

Online-консультации врачей

Консультация диетолога-нутрициониста

Консультация доктора-УЗИ

Консультация психоневролога

Консультация семейного доктора

Консультация андролога-уролога

Консультация нейрохирурга

Консультация аллерголога

Консультация массажиста

Консультация невролога

Консультация сексолога

Консультация специалиста по лечению за рубежом

Консультация проктолога

Консультация вертебролога

Консультация гастроэнтеролога детского

Консультация специалиста банка пуповинной крови

Новости медицины

Устройство и принцип работы магнитной мешалки,
26.05.2021

Быстрая доставка лекарств на сервисе mednex.com.ua,
30.04.2021

6 простых привычек, чтобы круглый год не болеть простудами: рекомендуют все врачи,
17.03.2021

Морепродукты становятся вредными для здоровья?,
05.01.2021

Новости здравоохранения

Эксперт назвала три отличия простуды от COVID-19,
05.01.2021

В мире более 86 миллионов случаев COVID-19,
05.01.2021

Скорость распространения COVID-19 зависит от климатических условий,
11.06.2020

Исследователи насчитали шесть разновидностей коронавируса,
11.06.2020

Что провоцирует / Причины Пароксизмальной тахикардии у детей:

Наджелудочковая тахикардия

В основном имеет функциональный характер. Вероятные причины:

• гипертензионно-гидроцефальный синдром
• неврозы на фоне поражения ЦНС
• синдром WPW
• вегето-сосудистая дистония с симпатико-адреналовыми кризами
• органические поражения сердца

Желудочковая тахикардия

Причины:

— кардит

— кардиомиопатия

— постмиокардический кардиосклероз

— пороки сердца

— гипо и гиперкалиемия

— интоксикация хинидином, препаратами дигиталиса

— синдром удлиненного интервала QT

— вегетативные дисфункции, тиреотоксикоз, психо-эмоциональное и физическое перенапряжение (редко)

Лечение пароксизмальной тахикардии

Схема лечения пароксизмальной тахикардии зависит от:

• формы аритмии (желудочковая, предсердная, атриовентрикулярная);
• причин, вызвавших заболевание;
• длительности и частоты пароксизмов;
• наличия/отсутствия осложнений.

Приступы пароксизмальной тахикардии требуют экстренной госпитализации (за исключением идиопатических вариантов с доброкачественным течением, которые легко купируются путем введения кого-либо антиаритмического лекарственного средства).

Для лечения наджелудочковой формы, осложненной сердечно-сосудистой или сердечной недостаточностью, больных госпитализируют в кардиологическое отделение. Плановая госпитализация проводится, если приступы повторяются чаще, чем 2-3 раза в месяц. Тогда решается вопрос об актуальности хирургического вмешательства.

Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии включает внутривенное введение антиаритмических препаратов (Пропранолол, Аймалин, Ритмодан, Хинидин, Этмозин, Кордарон, Изоптин и др.). Если приступ длительный и не купируется лекарственными препаратами, проводится электроимпульсная терапия. Затем больной проходит амбулаторное кардиологическое лечение, в ходе которого осуществляется подбор эффективных антиаритмических средств.

Врачи для купирования пароксизма тахикардии нередко используют вагусные маневры — приемы, которые оказывают выраженное механическое воздействие на блуждающий нерв. К ним относятся:

• натуживание;
• проба Ашнера (умеренное и равномерное надавливание на внутренний верхний угол глазного яблока);
• проба Вальсальвы (энергичный выдох при закрытой ротовой полости и носовой щели);
• раздражение корня языка, чтобы вызвать рвотный рефлекс;
• проба Чермака-Геринга (равномерное надавливание на каротидные синусы в области сонной артерии).

Если приступы пароксизмальной тахикардии возникают несколько раз в месяц, пациенту назначается длительная противорецидивная терапия:

• препаратами хинидина (Дизопирамидом, Кинилентин, Амиодарон, Верапомил и др.);
• сердечными гликозидами (Целанид, Дигоксин).

Подбор эффективной дозировки осуществляется с учетом самочувствия пациента и результатов ЭКГ.

Хирургическое лечение пароксизмальной тахикардии используется только, если болезнь протекает тяжело и не поддается купированию лекарственными препаратами. Среди наиболее распространенных хирургических методов:

• механическая, лазерная, электрическая, криогенная, химическая деструкции дополнительных путей проведения импульса либо эктопических очагов автоматизма;
• РЧА;
• вживление электрокардиостимулятора;
• имплантация электрического дефибриллятора.

Если пациент хочет провести лечение пароксизмальной тахикардии народными методами, ему предварительно следует проконсультироваться с кардиологом, так как отказ от приема назначенных антиаритмических лекарств может привести к серьезным осложнениям.

Диагностика Пароксизмальной тахикардии у детей:

Две выше описанные формы пароксизмальной тахикардии у детей различают по ЭКГ. При наджелудочковой тахикардии зубец Р связан с комплексом QRS, при желудочковой определяется предсердно-желудочковая диссоциация.

Наджелудочковая тахикардия

На электрокардиограмме при предсердной форме виден ряд последовательных предсердных экстрасистол. Их может быть 4-6 и более. Частота – минимум 160 в минуту. Зубец P разнообразной формы, или невозможно определить. Нет изменений в комплексе QRS. В некоторых случаях также преходящая не полная AV-блокада I-II степени. Диагностику проводят в основном при помощи чреспищеводного электрофизиологического исследования проводящей системы сердца и суточного холтеровского мониторирования.

Желудочковая тахикардия

На электрокардиограмме при данной форме пароксизмальной тахикардии регистрируют «залпы» последовательных желудочковых экстрасистол, которых минимум 5, плюс короткие периоды синусового ритма. Комплекс  QRS широкий – 0,1 секуды и более, деформированный. Зубцы Т дискордантны главному зубцу комплекса QRS. Зубец Р определяется редко в связи с наложением на другие элементы ЭКГ.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия может быть моно или полиморфной. При полиморфной или хаотической тахикардии есть угроза развития фибрилляции желудочков. Один из вариантов полиморфной желудочковой тахикардии – тахикардия типа «пируэт».

Одинаково ли проявляются нарушения ритма сердца?

Все нарушения ритма и проводимости клинически проявляют себя по разному у разных пациентов. Часть больных никаких симптомов не ощущает и узнает о патологии только после планового проведения ЭКГ. Эта часть больных незначительна, так как в большинстве случаев пациенты отмечают явную симптоматику.

Так, для нарушений ритма, сопровождающихся учащенным сердцебиением (от 100 до 200 ударов в мин), особенно для пароксизмальных форм, характерно резкое внезапное начало и перебои в сердце, нехватка воздуха, болевой синдром в области грудины.

Некоторые нарушения проводимости, например пучковые блокады, ничем не проявляются и распознаются только на ЭКГ. Синоатриальная и атрио-вентрикулярная блокады первой степени протекают с незначительным урежением пульса (50-55 в мин), из-за чего клинически могут проявляться лишь незначительной слабостью и повышенной утомляемостью.

Блокады 2 и 3 степени проявляются выраженной брадикардией (меньше 30-40 в мин) и характеризуются кратковременными приступами потери сознания.

Кроме этого, любое из перечисленных состояний может сопровождаться общим тяжелым состоянием с холодным потом, с интенсивными болями в левой половине грудной клетки, снижением артериального давления, общей слабостью и с потерей сознания. Эти симптомы обусловлены нарушением сердечной гемодинамики и требуют пристального внимания со стороны врача.

Причины тахикардии

Физиологическая тахикардия не должна вызывать беспокойство

Но если ритм сердца учащён без видимой внешней причины, на это стоит обратить внимание.. Тахикардия часто бывает вызвана патологиями и заболеваниями сердца, в частности:

Тахикардия часто бывает вызвана патологиями и заболеваниями сердца, в частности:

• острой или хронической сердечной недостаточностью;
• инфарктом миокарда;
• стенокардией;
• пороками сердца;
• миокардитом (воспалением сердечной мышцы;
• эндокардитом (воспалением эндокарда – внутренней оболочки сердца);
• перикардитом (воспалением перикарда – наружной оболочки сердца).

Кроме того тахикардия возникает в случае:

• повышения температуры (типично для различных инфекционных заболеваниях, таких как пневмония, ангина, сепсис и т.д.);
• снижения артериального давления (например, при кровопотере);
• анемии;
• повышенной функции щитовидной железы;
• шоковых состояний.