Интубация трахеи под местной анастезией с помощью фибробронхоскопа

Кормление во время интубации

Пациент, который будет находиться на аппарате ИВЛ для процедуры и затем экстубирован по окончании процедуры, не будет нуждаться в кормлении, но может получать жидкости через в / в. Если ожидается, что пациент будет зависеть от вентилятора в течение двух или более дней, кормление обычно начинается через день или два после интубации.

Во время интубации нельзя принимать пищу или жидкости внутрь, по крайней мере, так, как это обычно делают, кусая, жуя, затем глотая.

Чтобы можно было безопасно принимать пищу, лекарства и жидкости через рот, трубка вставляется в горло и опускается в желудок. Эта трубка называется orogastric (OG), когда ее вводят в рот, или назогастральной трубкой (NG), когда она вводится в нос и опускается в горло. Лекарство, жидкости и кормление из трубки затем проталкиваются через трубку в желудок с помощью большого шприца или насоса.

Для других пациентов пища, жидкости и лекарства должны вводиться внутривенно. IV кормления, называемые TPA или полное парентеральное питание, обеспечивают питание и калории непосредственно в кровоток в жидкой форме. Этот тип кормления обычно избегают, если в этом нет крайней необходимости, так как пища лучше всего всасывается через кишечник.

Замена трахеотомической трубки

Принципы

Трахеотомическую трубку не меняют в течение первых 48 ч после трахеотомии опасность удушья, так как полноценный канал еще не сформирован.

Первую послеоперационную смену трубки всегда проводит врач.

Затем трубку меняют 2 раза в неделю или при необходимости.

Менять трубку быстро и уверенно, при необходимости — вместе с опытными коллегами.

Подготовка

Подготовить набор инструментов для оказания скорой помощи, например трахеальную трубку меньшего диаметра, источник света, расширитель трахеи.

Процедуру, по возможности, следует проводить натощак.

Укладывание:

• пациента в бессознательном сознании укладывают горизонтально, голову несколько разгибают;
• пациенту в сознании приподнимают верхнюю часть тела, голову несколько разгибают.

Эндотрахеальная аспирация, предварительная оксигенация пациента.

Замена трахеотомической трубки:

провести аспирацию: через трубку или ротовую полость;
выбрать новую трубку необходимого размера;
трубку удалить, при необходимости предварительно разблокировать, очистить края трахеостомы, при необходимости провести аспирацию;
осторожно ввести новую трубку, следить за введенной длиной, возможно — заблокировать, подключить аппарат ИВЛ;
аускультация легких: обеспечена ли равномерная хорошая вентиляция;
оформить документацию.

• неправильное положение трубки заменить трубку повторно;
• невозможность ввести трубку трахеостому закрыть стерильным компрессом, использовать оральную интубацию или масочную вентиляцию.

Осложнения

Интубации трахеи является врачебной манипуляцией (традиционно выполняется врачом анестезиологом-реаниматологом) и требует специальной подготовки. Анатомические особенности пациента такие как ожирение, короткая шея, невозможность широкого раскрывания рта и ограничение движений в шейном отделе повышают риск осложнений. Наиболее частыми из них являются:

• Рубцовый стеноз трахеи
• Непреднамеренная интубация пищевода
• Повреждение слизистых оболочек глотки
• Повреждение зубов и зубных протезов (коронок)
• В крайне редких случаях может произойти разрыв трахеи

В экстренной ситуации, при попытке интубации пациента с «трудными» дыхательными путями может возникнуть ситуация «не могу интубировать, не могу вентилировать». При этом резко возрастает вероятность осложнений, поскольку персонал действует более жёстко в своих попытках любой ценой обеспечить вентиляцию лёгких. Если проходимость дыхательных путей восстановить всё же не удалось, то в течение нескольких минут наступает гипоксическая смерть мозга пациента и реанимационные мероприятия прекращаются.

Лечение

При некорректной установке трубки ее извлекают и делают повторную попытку. Перед повторным введение рекомендовано проведение оксигенации 100% кислородом в течение 2 или 4 минут. Если повторные попытки оказались также недостаточно эффективными, то рекомендована назальная интубация или введения интубационной трубки по пальцу с использованием стилета. При неэффективности этих методик, может потребоваться монтаж ларингеальной маски или неинвазивная вентиляция.

Травматическое повреждение слизистой оболочки – это показание для лечебной бронхоскопии. Посредством данной манипуляции реализуется остановка кровотечения и проводится оценка тяжести повреждений.

В случае нарушения проходимости трубки выполняется санация трубкой большого диаметра с помощью отсоса или бронхоскопа. Процедура должна выполняться каждые 2 или 4 часа либо чаще. Для снижения количества отделяемого показано введение атропина. Если больной находясь в сознании и закусывает интубационную трубку зубами, вводятся гипнотики и антипсихотические препараты, допустимо введение миорелаксантов периферического действия с дальнейшим переводом на принудительную вентиляцию.

Комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами

Для достижения общей анестезии наиболее эффективно применять комбинацию нескольких анестетиков. В этих случаях доза каждого анестетика уменьшается (а, соответственно, и их токсичность), терапевтический же эффект потенцируется. Применение миорелаксантов и расслабления мышц при этом минимизируют потребность в анестетиках, способствуя оптимальной работе хирургов в глубине операционной раны.

Мышечные релаксанты подразделяются на деполяризующие и антидеполяризующие. Первые действуют кратковременно, вызывая предварительно фибриллярные подергивания мышц лица, туловища, конечностей, диафрагмы с последующим расслаблением этих мышц и голосовых связок продолжительностью до 4-6 минут. Дитилин (сукцинилхолин) выпускают в ампулах по 5 мл 2% раствора, применяют обычно для интубации трахеи в дозе 2 мг / кг (7 — 10 мл) внутривенно.

Антидеполяризующие миорелаксанты вызывают длительное (от 25 мин. до 1,5 час.) расслабление мышц пациента без предварительной фибрилляции, благодаря чему их используют при проведении длительных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, грудной клетки и т.д. К ним относят тубокурарина хлорид, павулон, ардуан, тракриум. Ардуан выпускают во флаконах, по 4 мг сухого вещества. Перед введением миорелаксант растворяют в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида; применяют в дозе 0,04 мг / кг (1,5-2 мл) внутривенно, через каждые 40 — 45 минут препарат вводят повторно в половинной дозе.

В качестве многокомпонентного внутривенного наркоза с миорелаксацией и искусственной вентиляцией легких чаще всего используют нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную анальгезию.

Нейролептаналгезия (НЛА). Для проведения НЛА применяют нейролептик дроперидол и наркотический анальгетик фентанил, как самостоятельно, так и в комбинации с другими ингаляционными или неингаляционными анестетиками. Дроперидол выпускают во флаконах по 10 мл прозрачной бесцветной жидкости, содержащей 25 мг (0,25% раствор). Средство имеет выраженную противошоковое действие: блокирует чрезмерное перевозбуждение симпатико-адреналовой системы, нормализует деятельность ретикулярной формации, снимает спазм артериол (вызывает улучшение микроциркуляции), не исключая сознание. Продолжительность действия препарата — до 3-4 часов.

Фентанил выпускают в ампулах по 2 мл 0,005% раствора. Имеет короткий выраженный анальгетический эффект (до 30 минут), что позволяет управлять обезболиванием, сведя к минимуму опасность наркотического угнетения дыхательного центра у больных в послеоперационном периоде.

При применении классической методики НЛА вводят внутривенно по 0,25-0,5 мг / кг дроперидола и 0,005 мг / кг фентанила (6-8 мл р-на дроперидола и 6-8 мл р-на фентанила в течение 1 час. операции). Для выключения сознания применяют дыхательную смесь диазота оксида и кислорода в соотношении 70%: 30%. После введения мышечных релаксантов больного интубируют, проводят искусственную вентиляцию легких. Для поддержания наркоза вводят по 1-2 мл дроперидола и фентанила каждые 20-30 мин. Показанием к повторному введению фентанила является тахикардия, дроперидола — гипертензия.

Нейролептаналгезию применяют наиболее ослабленным больным с высоким операционным риском, при нарушениях гемодинамики и необходимости проведения искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде.

Атаралгезия — способ общего обезболивания с использованием седативных средников (атарактики) и наркотических анальгетиков. Атарактики седуксен (диазепам, реланиум, сибазон) выпускают в ампулах по 2 мл 0,5% раствора. Его нельзя растворять, смешивать с другими лекарственными средствами (выпадает белый осадок!).

Для наркоза применяют седуксен в дозе 0,3-0,5 мг / кг внутривенно и смесь диазота оксида с кислородом (2: 1). Обезболивающий эффект получают, вводя фракционно фентанил или иной наркотический анальгетик (морфина гидрохлорид, дипидолор, пентазоцин) в тех же дозах, как и для НЛА. Для расслабления мышц применяют миорелаксанты, а для обеспечения адекватного дыхания — ИВЛ. Во время операции по показаниям (тахикардия, повышение артериального давления) повторно вводят седуксен (обычно через 1,5 часа.) и фентанил (через 20-30 мин.)

Преимуществом такого наркоза является его минимальное негативное воздействие на различные органы и системы, благодаря чему АТА применяют пациентам с сопутствующей патологией сердца, печени, почек и т.д.

Не интубировать / не реанимировать

Некоторые пациенты выражают свои пожелания, используя расширенную директиву, документ, который четко указывает на их пожелания в отношении их медицинского обслуживания. Некоторые пациенты выбирают вариант «не интубировать», что означает, что они не хотят, чтобы их помещали в аппарат ИВЛ для продления их жизни. Не реанимировать означает, что пациент решает не иметь СЛР.

Пациент контролирует этот выбор, поэтому он может временно изменить этот выбор, чтобы он мог перенести операцию, требующую искусственного дыхания. Но это обязательный юридический документ, который не может быть изменен другими при нормальных обстоятельствах.

Ретроградная интубация трахеи

Эта методика впервые описана D. J. Waters в 1963 г. В основе методики лежит введение ретроградного проводника через перстнещитовидную мембрану и далее — в полость рта или носа. По мере появления кончика проводника (при кашле) он подхватывается и по нему направляется интубационная трубка.

Описано множество случаев ретроградной интубации, выполненных с использованием различных методик и приспособлений.

    В качестве ретроградного проводника может быть использован эпидуральный катетер или сосудистый проводник (используемый для катетеризации центральных вен по Сельдингеру).

Последний отличается большей прочностью и имеет J-образный кончик, который обеспечивает снижение травматичности при нахождении в дыхательных путях.

    Пункция перстнещитовидной мембраны выполняется при помощи внутривенной канюли 16 G.

Важно удостовериться, что проводник легко проходит через канюлю. Введенная канюля должна оставаться в приданном ей положении, даже после введения в нее проводника

Некоторые исследователи рекомендуют в качестве точки введения канюли использовать перстнетрахеальное пространство, которое в отличие от перстнещитовидного меньше васкуляризировано. Кроме того, увеличение расстояния от точки введения до голосовой щели предупреждает выскальзывание интубационной трубки после удаления проводника.

    Можно также использовать менее гибкий и не такой тонкий антероградный проводник, например, катетер для отсоса 14-16 F, который надевается на ретроградный проводник и облегчает введение интубационной трубки.

Важно ввести антероградный проводник на необходимую глубину, чтобы предупредить его удаление при кашле или удалении ретроградного проводника. Кашлевой рефлекс обычно хорошо подавляется после транстрахеальной инсталляции раствора анестетика

После введения антероградного проводника ретроградный удаляется. Эндотрахеальная трубка вводится по антероградному проводнику, который удаляется после подтверждения интубации трахеи.

    Процедура может выполняться в сознании при условии адекватной местной анестезии дыхательных путей.

Седация или введение небольших доз индукционных анестетиков позволяет пациенту легче перенести манипуляции.

    Ретроградная интубация может быть чрезвычайно полезной, когда прочие методы не дали результата, но может выполняться и в плановом порядке.

Ретроградная интубация не требует дорогостоящего оборудования и легко осуществима при наличии базовых анатомических знаний. Противопоказания малочисленны и включают инфекционный или опухолевый процесс в области пункции или нарушения свертывания. В отличие от фибробронхоскопии наличие крови в дыхательных путях не затрудняет манипуляции.

Экстренная трахеотомия

Показания: невозможность интубации в течение 60 секунд.

Техника:

1. Седация пациента.
2. Если у животного цианоз, немедленной оксигенации можно достичь путем инсуфляции увлажненного кислорода через толстую иглу, введенную между двумя трахеальными кольцами.
3. Пациента укладывают в положении на спине, под шею подкладывают несколько мешков с песком.
4. Желательно выстригать и обрабатывать место трахеотомии, но в экстренных случаях для этого не всегда есть время.
5. Разрез кожи делают от перстневидного хряща до шестого трахеального кольца, если присутствуют сомнения, то разрез необходимо сделать больше.
6. Мышцы шеи раздвигают тупым способом.
7. Между двумя трахеальными кольцами делают разрез скальпелем – около 65% окружности. Обычно разрез делают между 3-м и 4-м трахеальными кольцами, но по показаниям разрез можно делать ниже.
8. В разрез устанавливают трахеотомическую трубку (при ее отсутствии можно использовать обычную интубационную трубку) и закрепляют ее при помощи анкерного шва к кольцам трахеи.
9. Немедленно начинают введение 100%-ного кислорода. После того как животное стабилизировано, можно выстричь и обработать операционное поле и зашить кожу выше и ниже места трахеотомии. Не следует плотно ушивать кожный разрез, так как это может привести к подкожной эмфиземе и пневмомедиастинуму. 

Уход за трахеотомической трубкой

После установки трубки будет выделяться секрет, который может привести к закупорке трубки и формированию слизистых пробок, способных вызвать закупорку бронхов. Желательно использовать трубку с вкладышем, если она недоступна, чистку трубки необходимо проводить 2-4 раза в сутки.

Премедикация

Препараты для премедикации могут быть использованы для смягчения физиологического ответа на ларингоскопию, индукцию и миоплегию, которые могут быть нежелательными в некоторых клинических ситуациях.

Препараты для премедикации обычно назначаются за 2 – 3 минуты до индукции и миоплегии. Эти препараты могут быть могут быть запомнены при помощи мненмонического правила LOAD (Lidocaine, Opioid analgesic, Atropine, Defasciculating agents – Лидокаин. Опиоидный анальгетик, Атропин, Дефасцикулирующая доза недеполяризующего миорелаксанта).

· Лидокаин (1,5 мг/кг в/в) может подавлять кашель и рвотный рефлекс при проведении ларингоскопии и может играть роль в предупреждении повышения среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений и внутричерепного давления. По этой причине он назначается пациентам с подозреваемым внутричерепным кровоизлиянием, опухолями или другими процессами, могущими привести к повышению внутричерепного давления и может быть назначен пациентам, у которых повышение среднего артериального давления может быть критично (например, разрыв аневризмы аорты). Тем не менее, исследования не всегда демонстрируют эффективность лидокаина у таких пациентов в отделениях неотложной помощи, и, основываясь на отсутствии доказательств, не могут быть сделаны заявления об его абсолютных показаниях .

· Опиоидный анальгетик (Фентанил 3 мкг/кг в/в) ослабляет симпатический тонус в ответ на прямую ларингоскопию (ослабляет скачки артериального давления, числа сердечных сокращений и среднего артериального давления). Walls рекомендует применение фентанила при быстрой последовательной интубации в случаях подозреваемого повышенного внутричерепного давления , хотя некоторые источники также утверждают, что опиоидные анальгетики могут приводить к повышению внутричерепного давления . Опиоидные аналльгетики могут быть также использованы в экстренной хирургии аорты (расслоение или разрыв аневризмы аорты), где следует избегать резких скачков артериального давления. В настоящее время нет убедительных данных поддерживающих использование опиоидов во время проведения быстрой последовательной интубации.

· Атропин (0,02 мг/кг в/в) может уменьшать частоту брадидисритмии, ассоциированной с прямой ларингоскопией (стимуляция парасимпатических рецепторов в гортаноглотке) и назначением сукцинилхолина (прямая стимуляция сердечных мускариновых рецепторов). Предыдущие рекомендации указывали, что все дети младше десяти лет должны получить атропин перед интубацией, но из-за отсутствия доказательств вышли из моды. Даже если брадидисритмия произошла, она как правило проходит самостоятельно и клинически незначима. Тем не менее атропин должен быть назначен, если выявлена брадикардия. Считается, что из-за повышенного тонуса блуждающего нерва, атропин показан детям младше одного года, и должен использоваться в качестве премедикации у детей данной возрастной группы .

· Некоторые доказательства указывают, что брадикардия может возникать, как при использовании атропина при быстрой последовательной интубации, так и без него . Атропин так же может быть использован у подростков и взрослых при симптоматических брадикардиях.

· Дефасцикулирующая доза недеполяризующего миорелаксанта (прекураризация) может уменьшать продолжительность и выраженность мышечных фасцикуляций, наблюдаемых при назначении сукцинилхолина (вследствие стимуляции никотиновых холинорецепторов). Рекомендуемая доза составляет 10% от дозы, вызывающей миоплегию, (например, 0,01 мг/кг для Верокурония). Неоднозначные исследования предполагают, что прекураризация может уменьшить повышение внутричерепного давления, связанные с данной процедурой.

· Суть быстрой последовательной интубации заключется в том, чтобы быстро провести индукцию и миоплегию у пациентов в сознании с предполагаемым полным желудком. По возможности это необходимо сделать избегая применеия положительного давления в дыхательных путях.

Противопоказания

В первую очередь при осмотре и сборе анамнеза анестезиолог обращает внимание на дыхательную активность пациента, его речь. Таким образом он сможет выявить некоторые особенности

К основным противопоказаниям относятся: изменения в анатомическом строении, травмы органов шеи, черепа; отек или разрыв языка, трахеи, отек гортани, глотки и т.д.

Кроме того, выделяются особенности, при которых интубация не противопоказана, однако они приводят к некоторым сложностям в проведении процедуры:

• толстая короткая шея;
• ожирение;
• толстый язык;
• узкий рот;
• скошенная нижняя челюсть;
• аномалии в анатомическом строении гортани;
• сильно выступающие вперед верхние резцы.

Ожирение является противопоказанием к интубации трахеи

В случаях, когда невозможно применять оротрахеальную интубацию, ее заменяют назотрахеальной, для этого вида используется более тонкая трубка.

Суксаметония хлорид (Листенон®) или суксаметония йодид (Дитилин®)

Стандартная доза суксаметония для интубации — 1 мг/кг в/в, при проведении прекураризации доза суксаметония увеличивается до 1,5 мг/кг в/в.

Суксаметоний имеет ряд побочных эффектов, вот некоторые из них:

• Аритмии: суксаметоний может вызывать синусовую брадикардию, АВ-узловые ритмы, в редких случаях — асистолию, а также катехоламин-индуцированные аритмии.
• Гиперкалиемия: введение суксаметония в стандартных дозах вызывает увеличение уровня калия в плазме на 0,5 ммоль/л.
• Повышение ВГД. 
• Повышение ВЧД.
• Повышение внутрижелудочного давления и давления нижнего пищеводного сфинктера — в совокупности риск регургитации не увеличивается.
• Злокачественная гипертермия.

Ввиду вышеперечисленных побочных реакций суксаметоний противопоказан при:

• гиперкалиемии; 
• ожогах более 10 % поверхности тела; 
• массивных повреждениях мягких тканей;
• повреждениях спинного мозга и черепно-мозговых травмах (ЧМТ); 
• повреждениях периферических нервов; 
• нейромышечных заболеваниях; 
• абдоминальном сепсисе; 
• злокачественной гипертермии.

Частота некоторых побочных эффектов может быть снижена проведением премедикации и прекураризации. У детей применение суксаметония ограничено ввиду быстрого развития гиперкалиемии, ацидоза, возможности наличия нераспознанного нейромышечного заболевания и, крайне редко, рабдомиолиза.

Проблемы, наиболее часто ассоциированные с применением лекарственных средств данной группы:

• влияние на гемодинамику (снижение артериального давления); 
• стимуляция высвобождения гистамина; 
• аккумуляция препарата в организме у пациентов с нарушениями функции почек и/или печени.

Миоплегия

Препараты для миоплегии вызывают нейромышечную блокаду и вводятся сразу же за препаратом для индукции.

Нейромышечная блокада не вызывает седации, анальгезии или амнезии, поэтому так важно проведение индукции.

· Деполяризующий миорелаксант (например, сукцинилхолин (Anectine) в дозе 2 мг/кг или 4 мг/кг в/м) – вводится однократно быстро (45-60 сек), препарат короткого действия (8 – 10 мин)

Должен использоваться с осторожностью у пациентов с предполагаемой гиперкалиемией и нейромышечными заболеваниями.. · Проспективное исследование, проведенное Zink в 1995 году среди 100 пациентов отделений неотложной помощи, не обнаружило разницы в уровне калия в плазме крови пациентов до и после быстрой последовательной интубации с использованием сукцинилхолина

Критерии исключения были минимальны; ограничением был тот факт, что определение плазменной концентрации калия производилось однократно (через 5 минут).

· Проспективное исследование, проведенное Zink в 1995 году среди 100 пациентов отделений неотложной помощи, не обнаружило разницы в уровне калия в плазме крови пациентов до и после быстрой последовательной интубации с использованием сукцинилхолина. Критерии исключения были минимальны; ограничением был тот факт, что определение плазменной концентрации калия производилось однократно (через 5 минут).

· Недеполяризующие миорелаксанты (например, Рокурониум (Zemuron) в дозе 1 – 1,2 мг/кг в/в), имеет чуть менее быстрое начало действия (60-75 сек), чем сукцинилхолин, и большую продолжительность действия (30-60 мин). Не приводит к мышечной деполяризации и фасцикуляциям, не усугубляет гипеокалиемию.

Оснащение

Ларингоскоп (смотри изображение ниже).

Убедитесь до начала интубации, что источник света исправен.

Исследование 2010 года показало, что использование одноразовых металлических клинков приводило к меньшему числу неудавшихся интубаций, чем при использовании многоразовых клинков.

Эндотрахеальная трубка.

Стилет.

Шприц 10 мл (для раздувания балона трубки).

Прибор определения углекислого газа ( например, Easycap).

Ротовой и назальный воздуховоды.

Мешок Амбу с маской, подключённый к магистрали с кислородом.

Ассистент для проведения приёма Селлика.

Симптомы

Осложнения, развивающиеся при вводе эндотрахеальной трубки и проведении вентиляции, сопровождаются развитием разнообразных симптомов. Переломы зубов определяются визуально. В этом случае во рту больного обнаруживаются обломки и просматривается пораженный зуб. При травме слизистых оболочек возникает истечение крови изо рта и носа. Если больной лежит на спине, то скопление экстравазата происходит в области ротоглотки, благодаря чему он выявляется при ларингоскопии. Проникновение оборудования в пищевод проявляется ритмичным вздутием и спадением живота, а также отсутствием в легкие дыхательных шумов.

Закусывание контура больным может определяться визуально. При обструкции респираторных путей мокротой отмечается возникновение типичных хрипов. В таких случаях активизируется система оповещения аппарата ИВЛ, издающая специфический сигнал, который указывает на непроходимость дыхательного тракта. У таких больных возникает диффузный цианоз, снижение SpO2, учащение сердцебиения и развивается возбуждение. Аспирация мокроты после экстубации характеризуется возникновением прогрессирующей дыхательной недостаточности. Декомпенсация состояния,обусловленная развитием коллапса трахеи, происходит практически мгновенно.

Отек гортани проявляется развитием лающего кашля, одышки, осиплости голоса. При стенозе отмечается появление постоянной одышки, умеренной гипоксии и субъективного ощущения тяжести вдоха.