Туннельный синдром запястья

Причины развития болезни

В группу риска входят мужчины и женщины (чаще), которые выполняют монотонную работу руками. Например, сурдопереводчики, сборщики различных механизмов, компьютерные программисты; люди, постоянно занимающиеся вязанием, вышивкой или плетением; доярки, работающие устаревшими методами, кухонные рабочие.
Учеными доказано, что анатомическая узость нервного канала генетически обусловлена. Также одной из причин возникновения туннельного синдрома может быть внутриутробная аномалия развития, которая проявляется дополнительными фиброзными соединениями, рудиментарными костными шпорами.
Предшественниками заболевания могут быть: травма, артрит, нарушения щитовидной железы, сахарный диабет, сопровождаемая отеками беременность.

Туннельный синдром – симптомы, причины, профилактика, диагностика и лечение в клинике «Парацельс», Сергиев Посад

ВНИМАНИЕ: Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей). Туннельный синдром (синдром карпального канала или карпальный синдром) – это патология, при которой происходит защемление нервов между мышцами, сухожилиями и костями запястья

Синдром туннельного нерва проявляется болью в кисти рук, запястье. Кроме того туннельный синдром запястья сопровождается покалыванием в кистях рук, онемением в руках. Осложнением заболевания может стать локтевой туннельный синдром.

Туннельный синдром (синдром карпального канала или карпальный синдром) – это патология, при которой происходит защемление нервов между мышцами, сухожилиями и костями запястья. Синдром туннельного нерва проявляется болью в кисти рук, запястье. Кроме того туннельный синдром запястья сопровождается покалыванием в кистях рук, онемением в руках. Осложнением заболевания может стать локтевой туннельный синдром.

Разновидности хирургических вмешательств по технике

Невролиз нерва

Невролиз проводится, когда вокруг нервных волокон образуются грубые рубцы, сдавливающие их. Чаще всего поводом служит перелом или сильный ушиб мягких тканей. Эффективность вмешательства достигает 50%. Для повышения точности манипуляций может применяться микроскоп. Если рубцовые сращения массивные, проверяется электровозбудимость нервного ствола. Если изменения необратимы, то он удаляется, а оставшиеся фрагменты сшиваются. Доступ может быть наружным или внутренним. Невролиз проводится в три этапа:

• Нерв выделяется из окружающих пораженных тканей лезвием или скальпелем.
• Рубцовые ткани и плотные спайки вырезаются.
• Высвобожденное нервное волокно укладывается в сформированное ложе из мышц.

Невротомия

Нервное волокно пересекается, чтобы устранить патологическую импульсацию, которая приводит к боли или меняет функции внутренних органов. Чаще всего проводится при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Прямые показания – необратимые изменения нервных корешков, при которых теряется чувствительность, трофика тканей, нарушаются двигательные функции. Может также проводиться блокада анестетиками, если нерв защемлен.

Хирург выделяет нервное волокно скальпелем или лезвием под местной анестезией. Чтобы не было кровотечения, сосуды коагулируются, то есть прижигаются. Для предотвращения невром на концы нервного волокна устанавливаются микрокапсулы из полимерного материала.

Пластика

Для пластики применяются трансплантаты, которые могут быть кровоснабжаемыми и некровоснабжаемыми. Используются фрагменты нервных волокон, которые имеют сосудистую «ножку». Некровоснабжаемый вид трансплантатов признан наиболее эффективным. Пластика возможна:

• с использованием цельного ствола (свободная)
• с применением нескольких трансплантатов (свободная межпучковая)
• васкуляризованным нейротрансплантатом (свободная)
• несвободная по Странгу
• лоскутная
• тубулизация нервного волокна
• исправление дефекта нервного волокна его ветвями

Некровоснабжаемые трансплантаты используются для пластики мелких нервных волокон. Если нужно восстановить крупные волокна, то используются трансплантаты на сосудистой «ножке». Донорами могут выступать подкожные нервные волокна, икроножные, локтевые, поверхностные лучевые, ветви малоберцовых.

Чтобы трансплантаты скорее приживились, пластика проводится с применением микрососудистых анастомозов, которые помогают питать нервные волокна.

Иссечение невромы Мортона

Это заболевание стопы, которое вызывается разрастанием фиброзной ткани доброкачественного характера в области подошвенного нервного волокна. В результате появляются боли в стопе, усиливающиеся при нагрузках и ношении узкой обуви. Удаление невромы показано, когда нет эффекта от консервативной терапии. Во время вмешательства проводится резекция невромы или рассечение межплюсневой связки. Второй метод – более щадящий. Процедура длится всего 10-15 минут, через 2 часа уже можно ходить. Однако такая методика опасна рецидивами. Удаление невромы более эффективно, потому что полностью иссекается пораженное нервное волокно.

Мы печатали, писали, наши пальчики устали

Чувствовали ли вы после нескольких часов работы на компьютере покалывание, онемение, а то и дрожь в пальцах рук или боль в запястьях, особенно правой руки, которой вы, не отпуская, держали мышку? Для тех, кто много работает за компьютером, такие симптомы – не новость. Таким людям особенно важна гимнастика рук. Несмотря на то, что человек печатая, делает много движений, эти движения однотипные, они лишь создают нагрузку на суставы. Лучшее «лекарство» — перерывы в работе и специальная гимнастика – круговые движения кистей рук.

Лучевая диагностика

УЗ-семиотика: утолщение срединного нерва проксимальнее карпального канала, уплощение или уменьшение толщины нерва в дистальном отделе карпального канала, снижение эхогенности нерва до входа в канал, утолщение и повышение эхогенности связки – удерживателя сгибателей.

Рис. 4. УЗ-картина при запястном туннельном синдроме. А – утолщенный срединный нерв (обведен зеленой линией) при поперечном сканировании, площадь окружности которого в 2 раза превышает норму. Б – срединный нерв при продольном сканировании со сниженной высотой в дистальном сегменте канала («симптом песочных часов») и отечно-воспалительными изменениями проксимальнее сдавления. Стрелками обозначены границы, зелеными маркерами – место сужения нерва.

МРТ-семиотика

1. Синдром запястного канала.

При отеке или сегментарном утолщении срединный нерв в аксиальной плоскости на уровне среза, проходящего через гороховидную кость, характеризуется изоинтенсивным МР-сигналом на Т1-ВИ, гиперинтенсивным — на Т2-ВИ, PD-ВИ, STIR (диффузно или в области отдельных пучков). Ганглиевые синовиальные кисты канала запястья вызывают компрессию окружающих структур, имеют гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1-ВИ, гиперинтенсивный на Т2-ВИ, PD-ВИ и STIR. Теносиновит сухожилий сгибателей – компрессия окружающих структур в канале запястья: гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1-ВИ, гиперинтенсивный на Т2-ВИ, PD-ВИ и STIR. Фиброз срединного нерва – участки гипоинтенсивного МР-сигнала в структуре нерва во всех режимах сканирования.

DТI: снижение средних значений фактора анизотропии волокон срединного нерва

2. Синдром канала Гийона

Диффузный отек локтевого нерва в аксиальной плоскости: изоинтенсивный МР-сигнал на Т1-ВИ, гиперинтенсивный на Т2-ВИ, PD-ВИ и STIR, утолщение локтевого нерва. Ганглиевые синовиальные кисты канала запястья вызывают компрессию окружающих структур, имеют гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1-ВИ, гиперинтенсивный на Т2-ВИ, PD-ВИ и STIR. Теносиновит сухожилий сгибателей – компрессия окружающих структур в канале запястья: гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1-ВИ, гиперинтенсивный на Т2-ВИ, PD-ВИ и STIR.

Рис. 5. МРТ запястья в аксиальной плоскости, а – Т1-ВИ, б – PD-FS-ВИ, синдром запястного канала: а – срединный нерв (головка стрелки) визуализируется между утолщенным глубоким жировым телом кисти («крыша» запястного канала) и пролабирующей поперечной связкой запястья

Рис. 6. МРТ запястья в аксиальной плоскости на уровне гороховидной кости, Т2-ВИ, синдром запястного канала: отмечается утолщение срединного нерва и повышение МР-сигнала (стрелка)

Рис. 7. МРТ кисти в аксиальной (а) и сагиттальной (б) проекции в режиме PD-FS-ВИ при остром туннельном синдроме карпального канала после ушиба кисти: а, б – повышение МР-сигнала от срединного нерва вследствие отека (стрелки)

Рис. 8. МРТ кисти на уровне запястья, аксиальная плоскость, Т1-ВИ (а), Т2-ВИ в аксиальной (б) и сагиттальной (в) плоскостях, PD-FS-ВИ в корональной плоскости (г): ганглиевая киста в области канала Гийона, сдавливающая глубокую ветвь локтевого нерва (а — желтая вертикальная стрелка), выглядит гипоинтенсивной на Т1-ВИ (короткие оранжевые стрелки), гиперинтенсивной в режимах Т2-ВИ и PD-FS-ВИ (оранжевые стрелки)

Рис. 9. МРТ запястья в аксиальной проекции, Т1-ВИ на уровне гороховидной кости (а) и дистальнее (б-д): оранжевой стрелкой отмечена фибролипома, сдавливающая локтевой нерв

Оперативное лечение

Если достигнуть улучшения с помощью консервативного лечения не удаётся, то следует подумать об оперативном лечении. Это позволит избежать дальнейшей травматизации локтевого нерва. Целью операции при локтевом туннельном синдроме является снятие избыточного давления на нерв. Делается разрез по внутренней стороне локтевого сустава и предплечья в проекции внутреннего надмыщелка плеча.

Транспозиция локтевого нерва Один из методов хирургического лечения называется транспозиция локтевого нерва. Во время данной операции хирург выделяет локтевой нерв и перемещает его на переднюю поверхность локтевого сустава. В дальнейшем нерв при разгибании руки не натягивается.

Медиальная эпикондилэктомия При данном методе хирургического лечения производят экономную резекцию внутреннего надмыщелка плеча. Этот метод используется крайне редко. Он может быть рекомендован в тех случаях, когда в области внутреннего надмыщелка развиваются оссификаты (костные разрастания) или остеофиты (костные шпоры). Резецируются костные образования, сдавливающие локтевой нерв. Операция может быть выполнена как под общей анестезией (наркоз), так и под региональной анестезией. Региональная анестезия позволяет обезболить только верхнюю конечность целиком.

3.Симптомы и диагностика

Как и при иных ущемлениях нервов, симптоматика при карпальном синдроме может варьировать от легкого онемения, игольчатого покалывания, «электрического пощипывания» – до интенсивного болевого синдрома, иногда с иррадиацией до локтевого сустава. Типичным является усиление боли по ночам; облегчение наступает при смене положения руки или непроизвольном потряхивании «затекшей» кистью.

В случаях выраженного нарушения кровообращения может наблюдаться синюшное побледнение кожного покрова кисти и заметное снижение ее температуры. В наиболее тяжелых и запущенных ситуациях нарушается подвижность и может начаться атрофический процесс, результирующий полной утратой функции и инвалидностью.

Характерным дифференциально-диагностическим признаком служит отсутствие описанных выше нарушений в мизинце и половине безымянного пальца (их иннервация не связана со срединным нервом). Вообще, диагностика подразумевает сбор подробных анамнестических сведений, особенно о пережитых травмах и имеющихся хронических заболеваниях, а также стандартный неврологический осмотр с исследованием рефлексов и мышечной силы руки. Может понадобиться обследование, в частности, отбор материала для лабораторных анализов. По показаниям дополнительно назначают электромиографию, рентгенологическое или томографическое исследование.

Причины и механизм развития синдрома карпального канала (Этиопатогенез)

Основной причиной синдрома карпального канала является сдавление срединного нерва внутри запястного канала. Это сжатие подтверждается феноменом, связанным с увеличением внутреннего давления в запястном канале. Каждый канал имеет фиксированную емкость; следовательно, каждое условие, которое провоцирует расширение внутренней части канала будет непосредственно увеличивать внутреннее давление и, следовательно, сжимать срединный нерв. Аномальное положение его внутренних структур может уменьшить доступное пространство канала. Эти изменения представлены отеками, воспалениями, кровоизлияниями, отложениями патологических веществ, образованием амилоидоза и др.

Существует очень большое внутриканальное давление в любых каналах организма, которые из-за врожденной аномалии уже, чем в норме. Ранее существовавшая патология, такая как полинейропатия или более проксимальная компрессия того же нерва, увеличивает вероятность компрессии срединного нерва. Большая часть синдрома карпального канала не вызвана системными заболеваниями или аномалиями. Наиболее распространенными системными причинами являются сахарный диабет, ревматоидный артрит, и гипотиреоз. Туннельный синдром запястья может развиться во время беременности, гормональных перестроек у женщин в постменапаузе или от патологических гормональных изменений. В некоторых случаях синдром карпального канала является вторичным по отношению к травме, вывиху или перелому костей запястья запястья. В этих случаях синдром имеет резкое начало. Туннельный синдром может быть изолирован или связан с другими патологиями, такими как синдром де Квервена, болезнь Нотта (щелкающий палец), феномен Рейно, эпикондилит или тендинит вращательной манжеты плеча. В медицинской литературе имеются сообщения о различных исследованиях, в которых частота туннельного синдрома имеет различные причины . В каждом статистическом исследовании  общее число пациентов с идентифицируемыми причинами представляет собой лишь часть целого ряда. Основная часть причин туннельного синдрома запястья остается неизвестной: это состояние называется идиопатическим.

Прогноз восстановления

Реабилитация пациентов после повреждения нерва при любом виде хирургического вмешательства может потребовать восстановления утраченных функций. Сразу после операции присутствует болевой синдром, который снимается обезболивающими препаратами. Швы снимают на 7-10 день. Каждый день проводится обработка операционной раны. Если вмешательство проводилось на конечностях, то показано наложение гипсовой повязки для обездвиживания и предотвращения расхождения швов. Чтобы ускорить выздоровление, показана физиотерапия, массаж, ЛФК.

На скорость заживления влияют:

• возраст пациента – чем моложе человек, тем быстрее идут процессы регенерации;
• объем и вид травмы;
• назначение и размер нервного волокна;
• время с момента получения травмы до проведения хирургического вмешательства – этот промежуток должен быть не более 1 года, иначе восстановить функции будет невозможно;
• индивидуальные особенности организма;
• сопутствующие патологии.

Заживление идет лучше при резаных ранах, когда концы рассеченного волокна имеют ровный срез и располагаются близко друг к другу. Если повреждено волокно, располагающееся близко к нейрону, заживление будет идти медленнее. Лучше заживают пучки, которые выполняют только одну функцию, нежели нервные волокна, входящие в состав разного по назначению ствола.

Синдром запястного канала: симптомы

Признаки синдрома запястного канала  

Полезная информация

Синдром карпального канала — давление и ишемическая реакция срединного нерва в ходе снижения объема, переходящий на предплечье и кисть. В неврологической сфере заболевание относят к туннельным аномалиям. Запястной отдел расположен возле основания кисти рядом с ладонью. Он образуется костными структурами и натяжением над ними поперечного участка. Проходя сквозь, карпальный нерв поступает на область ладони. В канале под стволом идут сухожилия, которые относятся к сгибательным мышцам пальцев. На кисти нерв снабжает мышечный отдел, отвечающий за функции отведения и противопоставления большого пальца, сгиб фаланг проксимального участка указательного и центрального пальцев, разгиб средних и дистальных зон. Высокочувствительные линии предоставляют поверхностную чувствительность кожного покрова возвышенности большого пальца, поверхности ладони начальных трех и периметра четвертого пальца, тыльной стороны дистальных и средних областей второго и третьего пальца. Срединный нерв обеспечивает вегетативное снабжение кисти.

Симптоматика

Синдром карпального канала проявляется специфическими клиническими признаками:

1. Изменение чувствительность кисти — самый первый симптом патологии. Парестезии в виде онемения пальцев возникают по утрам. Сразу после пробуждения появляется гипалгезия, гиперпатия или сочетания гипо- и гипералгезии. При этом на одних участках кисти чувствительность может повышаться, а на других — резко снижаться. У некоторых больных онемение пальцев часто сопровождается полной утратой восприятия боли. Пациенты с синдромом жалуются на покалывание, жжение и похолодание кисти. Ближе к полудню эти признаки исчезают, а чувствительность восстанавливается. Появление парестезии может быть спровоцировано выполнением простых действий. По мере прогрессирования синдрома парестезии усиливаются, онемение распространяется практически на всю кисть, появляется боль, ощущение холода или жара на кончиках пальцев. Чувствительность кожи полностью нарушается.
2. Второй симптом патологии – жгучая боль, простреливающая в пальцы. Первоначально она локализуется в зоне иннервации пораженного нерва, а затем распространяется по всей конечности до самого плеча. В зависимости от этиологии симптомы могут быть одно- или двусторонними. Системные заболевания, сопровождающиеся отеками тканей, приводят к сужению канала на обеих руках. Локальные процессы — травмы, артриты, тендиниты поражают нерв с одной стороны. Чаще встречаются односторонние поражения на доминантной руке: у левшей на левой, у правшей на правой.
3. Из-за развития мышечной слабости нарушается двигательная активность кисти. Движения рук становятся ограниченными и нескоординированными: все вещи буквально валятся из рук, которые быстро устают. Больные не могут взять и удержать предмет в руке, выполнить мелкие целенаправленные действия — застегнуть пуговицы, завязать шнурки, воспользоваться столовыми приборами. В первую очередь расстраивается функция хватания и удерживания, снижается сила захвата, появляется неточность в движениях кистью. Эти патологические явления ухудшают качество жизни больного. Мышечная слабость и онемение мешают трудовой деятельности, снижая работоспособность. Постепенно развиваются атрофические процессы в мышцах, кисть деформируется.
4. Признаки поражения вегетативной нервной системы – похолодание кисти, акроцианоз, бледность кожи и ее утолщение на ладони, дисгидроз, ломкость и расслаивание ногтей, нарушение координации движений. Из-за неприятных ощущений в кисти дискомфорт усиливается, особенно по ночам, возникает бессонница.

Отличительным признаком патологии, позволяющим с легкостью проводить дифференциальную диагностику со схожими процессами, является сохранение функций мизинца. При синдроме карпального канала пятый палец кисти не поражается.

Синдром карпального канала – вялотекущий патологический процесс, не угрожающий жизни больного и имеющий благоприятный прогноз на выздоровление, но приводящий в отдельных случаях к ограничению двигательной активности пораженной конечности. Только правильное и своевременное лечение вернет больного к полноценной жизни. При отсутствии медицинской помощи срединный нерв постепенно атрофируется, в кисти начнутся необратимые процессы, которые в итоге закончатся ее полной обездвиженностью.

Клинические проявления

Самые первые признаки карпального синдрома заключаются в ощущении дискомфорта в областях, за иннервацию которых «отвечает» срединный нерв: ладонь, запястье, пальцы, в особенности указательный и большой. По мере развития заболевания появляется ощущение онемения и тяжести в области кисти, которые не прекращаются ни днём ни ночью.
При отсутствии лечения синдром продолжает развиваться, а его симптоматика проявляется в следующем:

• слабость в пальцах;
• болевые ощущения при попытках поднять тот или иной предмет;
• невозможность выполнять тонкие, точные движения пальцами;
• распространение болевой симптоматики вверх по верхней конечности, вплоть до плеча.

Изначально симптомы не проявляются ярко и исчезают после встряхивания кистями — однако, по мере развития заболевания, они приобретают постоянный характер. В дальнейшем будут наблюдаться ослабление и атрофия большого пальца, которая ещё больше затруднит совершение тех или иных действий кистью. Прикосновение подушечкой большого пальца до кончиков других пальцев станет невозможным, точно так же как и удерживание разных предметов.

Лечение

Медикаментозное лечение включает в себя введение в область запястья кортикостероидов, применение улучшающих кровообращение (вазоактивных) препаратов, противовоспалительных средств, ношение специального поддерживающего бандажа. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии прибегают к оперативному лечению.

Для профилактики и лечения туннельного синдрома следует позаботиться о том, чтобы рабочее место было удобным, как можно чаще прерывать работу и выполнять небольшой набор упражнений для рук.

• При работе с клавиатурой, угол сгиба руки в локте должен быть прямым (90 градусов).

• При работе с мышкой кисть должна быть прямой, и лежать на столе как можно дальше от края.

• Стул или кресло должно быть с подлокотниками, также желательно наличие специальной опоры для запястья (коврик для мыши, специальной формы клавиатура или компьютерный стол со специальными силиконовыми подушечками и т.п.).

• Если приходится много и однообразно работать запястьем, приобретите и носите поддерживающий запястье бандаж.

Чем чаще вы будете прерываться для выполнения следующих несложных упражнений, тем больше они принесут пользы:

1. Встряхните руки.

2. Сжимайте пальцы в кулаки (10 раз).

3. Вращайте кулаки вокруг своей оси.

4. Надавливая одной рукой на пальцы другой руки со стороны ладони, как бы выворачивая ладонь и запястье наружу.

С помощью этих упражнений вы улучшите кровообращение в мышцах и растянете их, а также разомнёте другие мышцы руки.

Синдром запястного канала

Это самый распространенный туннельный синдром, когда срединный нерв сдавливается в области запястья. Женщины страдают от него в 3 раза чаще мужчин из-за того, что у них костный канал для нерва намного меньше мужского. Этот синдром может развиваться не только от повреждений и травм, но и после удаления молочных желез по поводу рака. У оперированных женщин плохо циркулирует лимфа, и запястный канал сильно отекает. Сильные отеки могут появиться в этом месте также при беременности, менопаузе или климаксе.

Болезни и изменения гормонального фона – это предрасполагающие факторы, которые «готовят почву» для сдавления нерва. Непосредственным же толчком служат монотонные движения, повторяющиеся изо дня в день на протяжении нескольких лет. Движения кисти чаще всего неудобные, нефизиологичные, при которых слишком сильно напрягаются мышцы. Как правило, это движения, необходимые в определенной профессии. Страдают швеи, полировщицы, музыканты. В последние годы запястный канал все больше страдает у программистов, которые регулярно нажимают на кнопки компьютерной клавиатуры.

Выводы

Эндоскопическое рассечение карпальной связки продолжает вызывать интерес как у хирургов, так и у пациентов. Несмотря на тревожные сообщения об осложнениях на начальных стадиях освоения методик, изменения в хирургических методах и инструментах позволили улучшить клинические результаты. Методика  доктора Мирзы позволяет непосредственно визуализировать дистальный край карпальной связки, где происходит большинство осложнений. Опубликованные статьи показали отличную удовлетворенность пациентов, но рандомизированные исследования, сравнивающие дистальную одно-портальную технику с открытыми методами, а также с другими эндоскопическими методами, необходимы для подтверждения результатов этих исследований.

перевод оригинальной статьи 

Endoscopic Carpal Tunnel Release: The Single-Portal (Mirza Technique)Tamara D. Rozental, Charles S. Day, and Orrin I. FrankoDepartment of Orthopedic Surgery, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston

Используемая литература

Amadio PC. The first carpal tunnel release? J Hand Surg 1995; 20B:40–1.2. Mirza MA, King ET, Tanveer S. Palmar uniportal extrabursal endoscopic carpal tunnel release. Arthroscopy 1995; 11(1):82–90.3. Trumble TE, Diao E, Abrams RA, Gilbert-Anderson MM. Singleportal endoscopic carpal tunnel release compared with open release: a prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg 2002; 84A:1107–15.4. Ferdinand RD, MacLean JGB. Endoscopic versus open carpal tunnel release in bilateral carpal tunnel syndrome. J Bone JointSurg 2002; 84B:375–9.5. MacDermid JC, Richard RS, Roth JH, King GJK. Endoscopic versus open carpal tunnel release: a randomized trial. J Hand Surg 2003; 28A:475–80.6. Thoma A, Veltri K, Haines T, Duku E. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing endoscopic and open carpaltunnel decompression. Plast Reconstr Surg 2004; 114:1137–46. FIGURE 10 The blade is removed and the endoscope reinserted to visualize the divided edges of the transverse carpal ligament. The Single-Portal Mirza Technique & 2797. Chow JCY, Hantes ME. Endoscopic carpal tunnel release: thirteen years’ experience with the Chow technique. J Hand Surg 2002; 27A:1011–8.8. Saw NLB, Jones S, Shepstone L, Meyer M, Chapman PG, Logan AM. Early outcomes and cost-effectiveness of endoscopicversus open carpal tunnel release: a randomized prospective trial. J Hand Surg 2003; 28B:444–9.9. Agee JM, McCarroll HRJ, Tortosa RD, et al. Endoscopic release of the carpal tunnel: a randomized prospective multicenter study. J Hand Surg 1992; 17:987–95.10. Nagle DJ. A multicenter prospective review of 640 endoscopic carpal tunnel releases using the transbursal and extrabursal chow techniques. Arthroscopy 1996; 12(2):139–43.11. Mirza MA, King ET. Newer techniques of carpal tunnel release. Orthop Clin North Am 1996; 27(2):355–71.12. Dheansa BS, Belcher HJ. Median nerve contusion during endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg 1998; 23B:110–1.13. Del Pinel F, Cruz-Camara A, Jado E. Ulnar nerve transection as a complication of two-portal endoscopic carpal tunnel release: a case report. J Hand Surg 1993; 18A:896–8.14. Nath RK, Mackinnon SE, Weeks PM. Ulnar nerve transaction during endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg 1993; 18:896–8.15. Jeon IH, Kim PT, Park IH, Park BC, Ihn JC. High bifurcation of median nerve at the wrist causing common digital nerve injury in endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg 2003; 27B:580–2.16. Brown RA, Gelberman RH, Seiler JGR, et al. Carpal tunnel release. A prospective, randomized assessment of open and endoscopic methods. J Bone Joint Surg Am 1993; 75:1265–75 (see comments).17. Scoggin JF, Whipple TL. A potential complication of endoscopic carpal tunnel release. Arthroscopy 1992; 8:363–5.