Предлежание плаценты. низкая плацентация

Кому показан пренатальный скрининг

Биохимическую и ультразвуковую пренатальную диагностику рекомендуется проводить всем беременным женщинам. Полученные в результате скринингов данные позволяют выделить группы риска осложнений беременности и риска врожденных пороков у плода.

При этом отнесение женщины и плода по результатам пренатального скрининга к группе риска по какой-либо патологии вовсе не означает, что это осложнение неминуемо разовьется. Правильнее будет сказать, что вероятность развития определенного вида патологии у ребенка этой пациентки выше, чем у остальных.

Также в группы риска автоматически входят пациентки:

• в возрасте 35+ (и/ или если будущий отец старше 40 лет);
• имеющие в роду генетические аномалии развития плода;
• принимавшие препараты, способные негативно повлиять на развитие плода;
• подвергшиеся вредному облучению;
• перенесшие инфекционные или вирусные заболевания в первом триместре беременности;
• с отягощенным анамнезом (замершая беременность, мертворождение, невынашивание в прошлом).

Какие параметры учитывает биохимический пренатальный скрининг:

Двойной тест (скрининг первого триместра). Сдается на 10-13 неделе беременности (на более поздних сроках анализ не проводится, поскольку становится неинформативным).

В ходе исследования определяются:

• свободная b-субъединица хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) — гормон, вырабатываемый на всем протяжении беременности и регулирующий множество важнейших процессов в развитии плода.
• РАРР-А (pregnancy associated plasma protein A) — плазменный протеин А, вырабатываемый плацентой. Его концентрация растет постепенно в течение беременности.

Просчитать риски хромосомных аномалий у плода позволяет специальное программное обеспечение. Причем учитываются не сами показатели концентрации  ХГЧ и РАРР-А в крови беременной женщины — эти данные программа переводит в специальные величины, именуемые МоМ. А уже по МоМ вычисляется, насколько близок к норме или далек от нее искомый показатель в соответствии с данным сроком беременности. В норме значения МоМ варьируются от 0,5 до 2. Отклонения от этих величин могут указывать на генетические дефекты.

Хромосомные патологии регистрируются примерно у 0,6-1% новорожденных. Наиболее распространенными являются синдром Дауна (встречается у 1 ребенка на 600-700 новорожденных), синдром Эдвардса (1:6500), синдром Патау (1:7800), синдром Шерешевского-Тернера (1:3000).

Анализ крови всегда делается после ультразвукового исследования плода. Каждое из обследований дает свой объем информации о беременности и помогает врачу максимально верно объединить результаты в общую картину.

Тройной тест. Данная биохимическая диагностика проводится на 16-20 неделе беременности (оптимально на — 16-18 неделе).

Тройным тест называется из-за того, что в его ходе определяются три показателя:

• общий хорионический гонадотропин (ХГЧ);
• эстриол — гормон беременности, вырабатываемый плацентой. При нормально протекающей беременности его концентрация неуклонно растет;
• альфа-фетопротеин (АФП) — белок, вырабатываемый при беременности. Его концентрация возрастает по мере увеличения срока, затем постепенно уменьшается.

Иногда в исследование еще включают гормон ингибин А. Его уровень в норме также изменяется в ходе беременности — в сторону понижения концентрации к поздним срокам.

Информативность тройного теста такова, что позволяет в 80% выявить пороки развития нервной трубки (то есть позвоночника, спинного и головного мозга) и ряд генетических дефектов (синдромы Дауна, Эдвардса, Клайнфельтера).

Опираясь на все полученные данные, врач корректирует тактику ведения беременности, либо (при худшем сценарии) решается вопрос о возможности пролонгирования беременности.

Важно: не следует интерпретировать результаты пренатального скрининга самостоятельно, опираясь на советы «экспертов» из интернета. Только опытный специалист, получивший специальное образование, имеет право трактовать данные исследований, заниматься расшифровкой данных

Беременность — не то состояние, при котором возможны самодиагностика или самолечение!

В третьем триместре в пренатальный скрининг входит только УЗИ. Вся информативная ценность стандартных биохимических тестов к этому времени уже исчерпана.

Неинвазивный пренатальный тест ДНК.

Сегодня появился еще один метод определения хромосомных отклонений — неинвазивный пренатальный тест ДНК. Исследование информативно и безопасно как для женщины, так и для плода. А сдать кровь на анализ можно уже после 9 недель беременности. К сожалению, на сегодня этот тест еще мало распространен и весьма дорогостоящ.

Выбор метода лечения интерстициальных узлов миомы

Как и при любом другом заболевании, выбор метода лечения интерстициального узла зависит от стадии развития заболевания. В данном случае речь идет о размерах новообразований и их количестве.

Лечение узлов миомы делится на несколько направлений:

• Уменьшение размеров опухоли;
• Стабилизацию роста новообразования;
• Удаление новообразования.

Рассмотрим методы лечения интерстициальных узлов:

Агонисты ГнРГ – это препараты, при помощи которых пациенток вводят в искусственную менопаузу, на фоне которой интерстициальные узлы миомы матки уменьшаются в размерах. Помимо этого, агонисты ГнРГ блокируют в узлах выработку гормонов, поддерживающих их рост.

Блокаторы рецепторов прогестерона. В данную группу входит лишь один препарат «Мифепристон». Он блокирует все места связывания прогестерона (гормона, являющегося мощнейшим фактором роста миом) с клетками новообразования. Прием препарата «Мифепристон» приводит к уменьшению размеров интерстициальных узлов миомы матки, так же как и прием агонистов ГнРГ, при этом «Мифепристон» легче переносится женским организмом.

Следует отметить, что медикаментозное лечение проявляет свою эффективность при размерах новообразования, не превышающих 5-ти сантиметров в диаметре.

Суть метода заключается в закупорке маточных артерий, питающих матку, а соответственно и сам интерстициальный узел миомы.

Таким образом, новообразование начинает усыхать, как цветок без полива, а матка продолжает нормально функционировать и выполнять свою функцию, получая кровь по артериям яичников и другим мелким кровеносным сосудам.

Сама процедура выполняется в течение 20-45 минут и является абсолютно безопасной и безболезненной для пациенток.

Спустя три месяца после эмболизации размеры интерстициальных узлов уменьшаются на 40-45%, а через год на 65%.

Если у пациентки развитие опухоли матки сопровождалось длительными болезненными и обильными менструациями, то после эмболизации маточных артерий, спустя всего один-два менструальных цикла, выделения нормализуются и иногда становятся даже скудными, без каких-либо болевых ощущений.

Таким образом, прежде чем соглашаться на проведение операции по удалению органа при диагнозе интерстициальные узлы миомы матки, каждой женщине следует детально ознакомиться со всеми особенностями самого заболевания и возможными методами его лечения.

Список литературы:

1. Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Свечникова Ф. А. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки //Акушерство и гинекология. – 1983. – Т. 4. – С. 13-16.
2. Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). В кн.: Миома матки. Под ред. И.С. Сидоровой. М: МИА 2003; 5—66.
3. Мериакри А.В. Эпидемиология и патогенез миомы матки. Сиб мед журн 1998; 2: 8—13.
4. Бобров Б.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Современное состояние вопроса // Журнал акушерства и женских болезней. 2010. №2. С. 100-125
5. Б. Ю. Бобров, С. А. Капранов, В. Г. Бреусенко и др. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему. «Диагностическая и интервенционная радиология» том 1 № 2 / 2007

Симптомы низкого расположения плаценты

Опасность данной патологии в том, что она практически никак себя не проявляет. Обычно признаки того, что с плацентой не всё в порядке, являются следствием уже запущенных и необратимых процессов — например, её отслоения. Это могут быть:

• тянущие боли, чувство тяжести в области живота;
• кровянистые выделения при низком расположении плаценты — тревожный сигнал того, что необходимо вызывать скорую помощь;
• замирание плода в утробе на продолжительное время или же, наоборот, его слишком бурная активность — это вызвано гипоксией;
• на УЗИ при такой патологии в 50% случаев является неправильное предлежание плода;
• в 30% случаев женщины мучаются сильным токсикозом.

Сама беременная не может заподозрить у себя низкое расположение плаценты. Это можно увидеть только на плановых УЗИ, которые необходимо проходить всем обязательно. После ультразвукового обследования смогут не только уточнить или опровергнуть диагноз, но и определить вид патологии.

Амнион, пупочный канатик и амниотическая жидкость

Зона контакта между амнионом и зародышевой эктодермой (амниоэктодермальное сообщения) имеет овальную форму и получила название первичного пупочного кольца. На пятой неделе развития через это кольцо проходят следующие структуры:

1) связующий стебелек, содержащий алантоис и пупочные сосуды, которые представлены двумя артериями и одной веной;

2) желточный стебелек (яичный пролив), который сопровождается желточными сосудами;

3) канал, соединяющий внутризародышевую и внезародышевую полость. Желточный мешок локализуется в хорионической полости, т.е. в пространстве между амнионом и хорионической пластинкой.

В течение дальнейшего развития амниотическая полость быстро увеличивается за счет хорионический полости, и амнион окружает соединительную ножку и пролив желточного мешка, соединяя их и образуя первичный пупочный канатик. В дистальной части первичный пупочный канатик содержит желтковую пролив и пупочные сосуды, а в проксимальной — петли кишки и остатки аллантоиса.

Желточный мешок содержится в хорионический полости и сообщается с пупочным канатиком своим протоком. В конце третьего месяца амнион расширяется так, что вступает в контакт с хорионом, и хорионического полость облитерируется. Желточный мешок также облитерируется. Полость живота тогда становится недостаточной для кишечных петель, которые развиваются и некоторые из них в составе пупочного канатика выталкиваются в внезародышевое пространство. Эти вытолкнутые петли кишки формируют физиологическую пупочную грыжу. В конце 3-го месяца развития кишечные петли втягиваются в тело плода, а полость в пупочного канатика заростает.

После облитерации желточного протока и аллантоиса в пупочного канатика остаются только пупочные сосуды, окруженные вартоновой студней— специализированным типом соединительной ткани с высоким содержанием протеогликанов, которая функционирует как защитное окружение для сосудов пупочного канатика. Стинкы пупочных артерий имеют много мышечных и эластичных волокон, которые способствуют быстрому сужению и сокращению пупочных сосудов после перевязки пупочного канатика.

Амниотическая полость заполнена прозрачной водянистой жидкостью (амниотической жидкостью), которую частично производят амниотические клетки и которая первично происходит из материнской крови. Количество жидкости возрастает с 30 мл на 10-й неделе беременности до 350 мл — на 20-м и 800-1000 мл — на 37-й неделе. Амниотическая жидкость позволяет эмбриону двигаться и смягчает толчки, отделяет плод от амниона. Полный объем амниотической жидкости возобновляется каждые 3 часа. С начала 5-го месяца плод начинает заглатывать амниотическую жидкость: он выпивает около 400 мл амниотической жидкости в сутки, что составляет половину ее общего количества. С 5-го месяца в состав амниотической жидкости присоединяется моча плода, которая содержит преимущественно воду (конечные продукты метаболизма удаляются плацентой). Во время родов амниотическая оболочка формирует гидростатическое клин, который способствует расширению цервикального канала.

Клинические корреляции

Аномалии пупочного канатика. При рождении ребенка пупочный канатик имеет диаметр около 2 см и длину 50-60 см. Он извитую форму и может образовывать псевдоузлы. При увеличении своей длины пупочный канатик может охватывать шею плода, без неблагоприятных последствий, а очень короткий пупочный канатик может вызвать преждевременное отслоение плаценты во время родов. В норме пупочный канатик имеет 2 артерии и 1 вену. В 1 из 200 новорожденных присутствует только 1 артерия, причем 20% таких детей могут иметь пороки сердечно-сосудистой системы. Артерия пупочного канатика или не образуется (агенезия), или дегенерируют на ранних стадиях развития.

Амниотические перетяжки. Редко разрывы амниона в ранние сроки беременности могут привести к образованию амниотических перетяжек, которые охватывают части плода: конечности, пальцы рук. Это вызывает ампутации, кольцевые сужения, черепно-лицевые деформации.

Осложнения

Будущих мам с такой особенностью волнует, несет ли расположение плаценты по передней стенке опасность. Однозначного ответа специалисты не дают. Беременность при таком креплении плода может нормально протекать нормально и разрешиться естественными родами. Но определенные риски развития осложнений существуют. Все они связаны с тем, что плацентарные стенки отличаются высокой плотностью. При креплении зародыша к передней части эмбрионального органа начинается процесс излишне активного растяжения последнего. Возможные осложнения включают:

1. Недостаточное функционирование «детского места», нарушение процесса транспортировки кислорода и питательных веществ к плоду.
2. Гестоз.
3. Плацентарную недостаточность.
4. Движение «детского места» вниз. При сокращении расстояния до маточного зева до 4 см диагностируется переднее предлежание плаценты, которое влечет угрозу выкидыша, кровотечения.
5. Низкое предлежание (редкие случаи, когда «детское место» может полностью закрыть зев матки). При этом естественные роды исключены.
6. Частичная или полная отслойка плаценты (развивается на фоне предлежания по передней стенке и плацентарной недостаточности).
7. Внутренние или наружные кровотечения, гипоксия, гибель плода. Такие осложнения развиваются, если при расположении зародыша по передней стенки на поздних сроках интенсивные движения малыша приведут к повышению тонуса матки и отхождению от нее «детского места».
8. Врастания плаценты отмечаются при размещении «детского места» спереди и слишком сильном креплении к матке. Риск такого осложнения резко увеличивается у женщин, перенесших в прошлом аборты, кесарево сечение, воспалительные заболевания.

Изменения в организме будущей мамы

Ваше сердце к данному сроку беременности перекачивает на 20% крови больше, чем до беременности. Чаще всего здоровая женщина чувствует себя при этом абсолютно нормально. Компенсаторные возможности организма велики.

Дно матки находится посередине между лобком и пупком. Вы можете это самостоятельно проверить, если ляжете на спину и аккуратно ладонью потрогаете свой живот. Так и без УЗИ плода в 15 недель беременности вы можете быть спокойной, что беременность развивается.

Гормоны делают уязвимыми ваши десна. Вам необходимо более тщательно следить за гигиеной полости рта для профилактики бактериального воспаления десен. Посетить стоматолога самое время, если вы не успели это сделать до беременности.

читайте далее: 16 неделя беременности

Мы вполняем все виды узи-диагностики:

3D и 4D узи при беременности
Данные фетометрии в различных сроках
Узи-диагностика синдрома Дауна и других хромосомных аномалий
Оценка правильного развития плода по УЗИ

Гидротубация (эхогидротубация): исследование проходимости маточных труб (ультразвуковая гистеросальпингоскопия)
Трансвагинальное
Яичников
Матки
Молочных желез

Дуплексное сканирование
Сосудов головного мозга
Сосудов шеи (дуплексное ангиосканирование магистральных артерий головы)
Вен нижних конечностей

Трансректальное (трузи): предстательной железы
Мошонки (яичек)
Сосудов полового члена

Аппендицит
Брюшной полости
Желчного пузыря
Желудка
Кишечника
Мочевого пузыря
Мягких тканей
Поджелудочной железы
Печени
Почек
Суставов
Щитовидной железы
Эхокардиография (узи сердца)

Варикоз: УЗИ-диагностика варикозного расширения вен
Гипертония: УЗИ-диагностика гипертонии
Тромбоз: УЗИ-диагностика тромбоза вен
Узи диагностика хронического панкреатита
при камнях в почках
при холецистите

Причины переднего предлежания

Почему же бывает предлежание плаценты по передней стенке? Причины этого не совсем изучены. Одна из главных — повреждение эндометрия (внутреннего слоя матки). То есть последствия воспалений, выскабливаний, рубцы от операций. Причиной предлежания плаценты по передней стенке может быть и миома матки, другие ее патологии. Кстати, у первородящих женщин эта патология обнаруживается значительно реже, нежели во вторых, третьих родах. Гинекологи объясняют это состоянием внутренней оболочки матки.

Но причиной этой патологии может быть не только мама. Иногда проблема кроется в развитии плодного яйца. Отставание развития способствует тому, что оно не успевает в срок внедриться в эндометрий. Тогда имплантация происходят в нижней части матки.

Нередко плодное яйцо крепится к передней стенке матки, но в её верхней части. Потом плацента мигрирует вниз.

Диагностика

Переднее предлежание плаценты диагностируют несколькими способами. Пальпация дает разные ощущения при полном и частичном предлежании. В первом случае на ощупь гинеколог чувствует, что зев матки полностью перекрыт плацентой. Если предлежание частичное, то врач ощущает плацентарную ткань и плодные оболочки. А вот боковое и краевое предлежание одинаково воспринимаются при осмотре. То есть врач без дополнительных исследований не сможет определить, о каком виде частичного предлежания идет речь. Этим исследованием является УЗИ. Поэтому будущим мамочкам настоятельно рекомендуют посещать все назначенные осмотры и ультразвуковые исследования.

Классификация в зависимости от количества миом

В зависимости от количества узлов, выделяют три типа миом:

1. Единичные – 1–2 узла, которые могут иметь разные размеры.
2. Множественные. Обнаруживается более 3-х узлов. Лечение обычно помогает уменьшить симптомы, но удалить все миомы зачастую не получается, со временем некоторых из них могут сильно вырасти.
3. Смешанные. Миом много, но, как минимум, одна из них имеет большие размеры и является доминирующей. Например, может быть диагностирована множественная миома с большим субсерозным узлом. Его можно удалить, но в будущем может сильно вырасти другой узел. Множественные и смешанные миомы представляют особенно большую проблему у женщин репродуктивного возраста, пока не наступил климакс, так как половые гормоны способствуют росту узлов.

Как она должна располагаться?

Для правильного роста и развития малыша важно, чтобы плацента сформировалась надлежащим образом. Её расположение является важным фактором правильного протекания беременности

В идеале плацента должна крепиться по задней стенке матки, в её верхней части и ближе ко дну. Ведь в меру роста плода стенки матки очень сильно растягиваются. Но не равномерно, а больше по передней стенке. Она значительно утончается. Задняя стенка при этом остаётся плотной и менее подверженной растяжению.

Поэтому естественным и нормальным считается прикрепление зародыша к задней стенке, ведь плацента не имеет свойств растяжения. То есть плацента по задней стенке меньше подвержена нагрузкам, которые её отягощают. Это означает, что идеальным является прикрепление плода по задней стенке и развитие плаценты.

Варианты размещения плаценты могут быть разными: боковое крепление (справа или слева от задней стенки), на передней стенке матки. Последний вариант наиболее опасен. Ведь плацента на передней стенке подвержена большим нагрузкам из-за растяжения матки, активности плода и матери. Это риск повреждения плаценты или её преждевременной отслойки. Также плацента может опуститься близко к зеву матки, а может перекрыть выход в родовые пути.

Причины расположения плаценты по передней стенке

Не всегда беременность протекает по идеальному сценарию. Эмбриональный орган может прикрепиться сбоку или спереди, что нередко случается в последнее время. Некоторые врачи считают, что хорион по передней стенке матки – это вариант нормы, который нуждается в особом наблюдении. Причин подобного состояния существует много. Механизм крепления плаценты спереди недостаточно изучен, но спровоцировать его нарушения может следующее:

• изменение в эндометрии;
• многоплодная беременность;
• миома;
• физиологические особенности плодного яйца;
• воспалительные заболевания, инфекции половой системы;
• спайки, рубцы на стенках матки;
• многократные выскабливания (аборты);
• перенесенная ранее операция – кесарево сечение.

Роды при предлежании плаценты

Предлежание плаценты очень опасно при родах. Во время схваток есть риск полного отслоение плаценты и острой гипоксии плода, может развиться обильное кровотечение, угрожающее жизни роженицы. Иногда единственным выходом является проведение экстренного оперативного родоразрешения.

Степень риска зависит от вида предлежания плаценты. Как уже сказано выше, при низком предлежании плаценты практически нет опасений. При неполном предлежании плаценты нужно рассматривать каждый отдельный случай. При центральном предлежаннии плаценты обязательно кесарево сечение на 38 неделе. Данную операцию проводят на разных строках беременности.

Основная масса родов с кесаревым сечением заканчиваются благополучно, поэтому не стоит паниковать, предлежание плаценты — это не приговор. Главное — положительный настрой и постоянное наблюдение медицинских работников.

Диагностика

Основным и наиболее достоверным методом определения аномального прикрепления плаценты является УЗИ исследование. Информация о том, полностью или частично предлежит плацента к входу в полость матки можно получить только после врачебного осмотра. Женщины, у которых было обнаружено переднее предлежание ткани плаценты, подлежать более пристальному контролю течения беременности.

В процессе наблюдения таких женщин большое значение имеет контроль показателей свёртывания крови и гемоглобина. Появление кровянистых выделений из влагалища является абсолютным показанием к госпитализации беременной женщины с последующим наблюдением в условиях стационара.

Плацента при доношенной беременности

В конце беременности плацента имеет дискообразную форму, диаметром 15-25 см, толщиной около 3 см, массой 500-600 г. Во время третьего периода родов она отрывается от стенки матки и примерно через 30 мин после рождения ребенка выталкивается из полости матки. Если рассмотреть плаценту после рождения, с материнской стороны можно различить 15-20 слегка выступающих участков — котиледонов, укрытых тонким слоем основной отпадноц оболочки. Борозды между котиледонами образованы децидуальными септами. Значительная часть децидуальной оболочки временно остается в матке и выталкивается с последующей маточным кровотечением.

Плодовая поверхность плаценты покрыта хорионической пластинкой. Многочисленные крупные артерии и вены (хорионические сосуды) сходятся к пупочному канатику. Хорион покрыт амнионом. Прикрепление пупочного канатика является преимущественно эксцентричным, может иметь место краевое и оболочечное прикрепления.

Изменения плаценты в конце беременности обусловлены уменьшением обмена между двумя системами кровообращения и включают:

1) увеличение количества фиброзной ткани в ворсинках;

2) утолщение базальных мембран в капиллярах плода;

3) облитерацию малых капилляров ворсинок;

4) откладывание фибриноида на поверхности ворсинок в зоне соединения и на хорионической пластинке. Усиленное образование фибриноида может вызвать инфаркты лакун и котиледонов плаценты (котиледон приобретает белый цвет).

Клинические корреляции

Аномалии плаценты. В норме плацента имплантируется на передней или задней стенке матки. Под предлежанием плаценты понимают ее аномальную имплантацию над внутренним зевом шейки матки:

1) полное предлежание плаценты — плацента полностью перекрывает внутренний зев;

2) частичное предлежание плаценты — плацента частично перекрывает внутренний зев;

3) краевое предлежание плаценты — край плаценты достигает края внутреннего зева;

4) низкое прикрепление плаценты (низкая плацентация) — плацента размещается в нижнем маточном сегменте, но не достигает края внутреннего зева.

Аномалии прикрепления плаценты включают следующие состояния: приросшая плацента — патологическая инвазия плаценты в поверхностный слой миометрия с полным или частичной отсутствием базальной децидуальной оболочки; вросшая плацента — патологическая инвазия плаценты во всю толщу миометрия; проросшая плацента — патологическая инвазия плаценты со сквозным проникновением в миометрий и периметрий, иногда с проникновением в близлежащие структуры.

Приросшая плацента приводит к невозможности отделения плаценты от стенки матки при рождении плода, что может привести к массивному кровотечению, шоку и смерти матери. Другие аномалии плаценты включают более редкие состояния:

1) валоподобная плацента — оболочки удваиваются позади ее края, образуя плотное кольцо вокруг периферии плаценты;

2) плацента в форме покрывала;

3) резервная плацента — дополнительная доля плаценты, которая имплантируется на некотором расстоянии от остальной плаценты;

4) предлежание сосудов пупочного канатика — оболочечное прикрепление пупочного канатика, когда сосуды плода проходят над внутренним зевом.