Истмико-цервикальная недостаточность

Виды

Различают два вида истмико-цервикальной недостаточности.

Первый тип – это органическая или анатомическая ИЦН и связана она с травматизацией шейки матки в результате различных факторов. Вследствие этого мышечная ткань цервикса заменяется рубцовой, которая, как известно, неэластична и не способна сокращаться, а, следовательно, и бороться с повышенным внутриматочным давлением во время беременности.

Ко второму типу относится функциональная ИЦН, механизм которой до сих пор плохо изучен. С одной стороны, функциональную истмико-цервикальную недостаточность вызывают гормональные нарушения в организме, которые действуют расслабляюще на шейку матки, а с другой стороны функциональная ИЦН связана с нарушением соотношения соединительной и мышечной ткани (последней больше), что вызывает несостоятельность перешейка в результате расслабления мышц при действии определенных факторов (например, физическая нагрузка).

Источники

• Chinese MDAOOHANS. . // Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi — 2021 — Vol35 — N3 — p.193-199; PMID:33794600
• Zhou Z., Ni H., Li Y., Jiang B. LncRNA XIST promotes inflammation by downregulating GRα expression in the adenoids of children with OSAHS. // Exp Ther Med — 2021 — Vol21 — N5 — p.500; PMID:33791009
• Çetkin M., Çetkin HE. Adjunctive Treatment of Pediatric Adenoidal Hypertrophy: A Review. // Altern Ther Health Med — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33711820
• Feng G., Gong X., Yu M., Huang X., Gao X. Differences of Craniofacial Characteristics in Oral Breathing and Pediatric Obstructive Sleep Apnea. // J Craniofac Surg — 2021 — Vol32 — N2 — p.564-568; PMID:33704981
• Lin SW., Jheng CH., Wang CL., Hsu CW., Lu MC., Koo M. Risk of dental malocclusion in children with upper respiratory tract disorders: A case-control study of a nationwide, population-based health claim database. // Int J Pediatr Otorhinolaryngol — 2021 — Vol143 — NNULL — p.110663; PMID:33689942
• Naqi SA., Ashfaq AH., Umar MA., Karmani JK., Arshad N. Clinical outcome of Montelukast Sodium in Children with Adenoid Hypertrophy. // Pak J Med Sci — 2021 — Vol37 — N2 — p.362-366; PMID:33679914
• Calvo-Henriquez C., Mayo-Yáñez M., Lechien JR., Moure JD., Faraldo-García A., Martinez-Capoccioni G., Esteller-More E., Neves JC., Martin-Martin C. Looking for a cutoff value for the decongestant test in children suffering with turbinate hypertrophy. // Eur Arch Otorhinolaryngol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33566176
• Yang N., Liu Y. . // Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi — 2021 — Vol35 — N1 — p.42-43; PMID:33540971
• Beridze B., Gogniashvili G. MODERN METHODS IN OTORHINOLARYNGOLOGY: POWERED-SHAVER ADENOIDECTOMY. // Georgian Med News — 2020 — Vol — N309 — p.28-31; PMID:33526725
• Al-Jewair T., Marwah S., Preston CB., Wu Y., Yu G. Correlation between craniofacial structures, anthropometric measurements, and nasopharyngeal dimensions in black adolescents. // Int Orthod — 2021 — Vol19 — N1 — p.96-106; PMID:33516651

Пессарий при истмико-цервикальной недостаточности

Выявление у беременной женщины истмико-цервикальной недостаточности, при которой шейка матки начинает открываться раньше срока предполагаемых родов, — одна из самых серьезных угроз для беременности. Настоящую революцию в решении этой проблемы произвели акушерские пессарии, которые представляют собой конструкции, устанавливаемые на шейку матки и в разы снижающие риск ее преждевременного раскрытия и потери плода.

Иногда гинекологи сталкиваются с тем, что будущая мама категорически противится установке акушерского пессария. Причина тому —  страхи, предрассудки и недостаточная осведомленность. Мы собрали самые актуальные вопросы женщин, на которые врачи-гинекологи Бест Клиник регулярно отвечают на консультациях.

Виды истмико-цервикальной недостаточности

Различают следующие разновидности ИЦН:

• функциональная (гормональная) – при сниженной функции яичников или гиперандрогении,
• органическая (травмы шейки матки),
• врождённая (аномалии развития полового аппарата, дисплазия соединительной ткани).

К группе риска возникновения ИЦН относят наличие выкидышей и ранних самопроизвольных родов в анамнезе пациентки; травмы шейки матки, возникшие вследствие выскабливания полости матки, травматичных родов, радикальных хирургических методов лечения эрозии; применение вспомогательных репродуктивных технологий, гормональные нарушения.

И даже при отсутствии перечисленных факторов обязательно проведение дополнительных исследований для предотвращения развития ИЦН при многоплодной беременности.

Подбор и установка акушерского пессария

Подбор акушерского пессария – приоритет врача акушера-гинеколога. Размерный ряд пессариев позволяет подобрать устройство индивидуально для каждой женщины, с учетом анатомических особенностей ее половых органов — размера и формы шейки матки, емкости сводов влагалища. Обычно необходимость в установке акушерского пессария возникает после 20 недель беременности, но в некоторых случаях при ранней диагностике ИЦН лечение начинают раньше, на 13-15 неделе.

Внимание! Акушерский пессарий нельзя устанавливать самостоятельно – это чревато повышением тонуса матки и прерыванием беременности. Установка пессария – процесс безболезненный

Пессарий вводится во влагалище наименьшим сечением и полного расслабления мышц промежности бывает достаточно для того, чтобы предотвратить дискомфорт в области половых органов. Недостатки консервативного лечения ИЦН с помощью пессария

Виды подтекания околоплодных вод

Если подтекание произошло до начала родов, а тем более при недоношенной беременности, оно может стать причиной инфекционных осложнений, преждевременных родов и связанных с этими состояниями последствий. Излитие околоплодных вод различают в зависимости от времени, когда оно произошло:

1. Своевременное — происходит в конце первого периода родов при полном или почти полном открытии шейки матки;
2. Преждевременное — излитие околоплодных вод до начала родов;
3. Раннее — подтекание околоплодных вод после начала родовой деятельности, но перед полным раскрытием шейки матки;
4. Запоздалое — излитие околоплодных вод после полного открытия шейки матки во втором периоде (происходит это по причине чрезмерной плотности околоплодных оболочек);
5. Высокий разрыв плодных оболочек — разрыв плодных оболочек выше зева шейки матки.

Если беременность протекает нормально, то обильное подтекание околоплодных вод происходит на  сроке не менее 38 недель беременности. Не распознать этот процесс довольно трудно, ведь в один момент из организма выходит приблизительно пол литра воды. Она имеет легкий специфический запах, а после следуют нарастающие схватки. 

Условия использования акушерского пессария:

Применение акушерского пессария требует соблюдения следующих условий:

• Нормоценоз влагалища или, иными словами, отсутствие инфекции во влагалище, подтвержденное данными бактериоскопического (мазки) и бактериологического исследования (посевы). Недостаточность шейки матки сама по себе создает условия для проникновения инфекции из влагалища внутрь матки. В результате увеличивается риск инфицирования плодных оболочек, их преждевременный разрыв и начало родов. В некоторых случаях инфекции удается поразить плод. Пессарий, как инородное тело, способствует развитию патогенной микрофлоры во влагалище, а, значит, еще больше увеличивает риск инфицирования. Этот факт обусловливает необходимость обследования перед введением пессария, а также профилактической санации и контроля чистоты влагалища в период использования пессария.
• Нормотонус матки, то есть отсутствие признаков напряжения ее мускулатуры. Акушерский пессарий не в состоянии предотвратить прерывание беременности при начале родовой деятельности, то есть при появлении схваток. Поэтому устанавливать пессарий можно только в период абсолютного спокойствия матки, а при использовании устройства необходимо следить за тонусом миометрия и при его повышении проводить сохраняющую медикаментозную терапию.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ течения беремен­ности, родов и их исходов для плода у 158 женщин с ИЦН. Анализ проводился по материалам родильного отделения ГБ № 1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону. Всем бере­менным проводились общеклиническое обследование, трансвагинальное ультразвуковое исследование шейки матки, динамическое наблюдение за состоянием плода методами УЗИ, КТГ, допплерометрии. Ультразвуковое и допплерометрическое исследования органов малого таза с определением массы и размеров плода, расположения плаценты, структуры плаценты, индекса амниотической жидкости (ИАЖ) и других стандартных параметров вы­полнялись с помощью ультразвуковой диагностической системы APLIO MX производства TOSHIBA MEDICAL SYSTEM, Япония, 2015 г., с помощью трансвагинально­го и абдоминального датчиков, с частотой 5 и 6,5 мгц в режимах серой шкалы. КТГ-исследование проводилось с помощью мониторов медицинских фетальных матери и плода G6B Plus (2017 г.). Анализ всех вышеуказанных параметров проводился по данным историй течения беременности и родов. Во всех историях течения бере­менности и родов имелось подписанное женщиной ин­формированное согласие на обработку персональных данных. Статистическую обработку полученных резуль­татов проводили с использованием программ Statistica 10 и Microsoft Excel 2013. Рассчитывались средние значения (М) и ошибка среднего (m), в тексте представлены в виде (M ± m), а также частота встречаемости признаков (в %). Статистическая значимость различий количественных данных оценивалась по критерию Манна-Уитни. Разли­чие в частоте встречаемости признаков проводилось по критерию хи-квадрат. Различия между группами счи­тались значимыми при уровне значимости р < 0,05. Из 10209 родивших в 2016-2018 гг. женщин, у 158 (1,55 %) во время данной беременности была диагностирована истмико-цервикальная недостаточность. Для проведе­ния сравнительного анализа анамнестических данных, течения беременности и родов у первородящих и по­вторнородящих с ИЦН женщин, были сформированы две клинические группы. В первую клиническую группу вошли первородящие в количестве 71(44,94 %) женщи­ны. Вторую клиническую группу составили 87 (55,06 %) женщин. Из 71 беременной первой группы у 42 (59,15 %) возраст колебался от 18 до 30 лет, у 29 (40,85 %) возраст — в пределах от 31 года до 40 лет. Из 87 женщин второй группы у 70 (80,46 %) возраст — в пределах 25 — 35 лет, у 17 (19,54 %) женщин — от 36 до 42 лет.

Как действует акушерский пессарий?

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – состояние «слабости» перешейка и шейки матки, приводящее к ее преждевременному открытию и возникновению угрозы преждевременного прерывания беременности.

«Слабость» шейки матки может быть следствием ее травм во время предыдущих родов или гинекологических вмешательств, результатом гормональных нарушений и заболеваний. При ИЦН давление плода на внутренний зев матки приводит к его открытию. Выпячивающийся в цервикальный канал плодный пузырь механически открывает шейку матки. Микроорганизмы, находящиеся во влагалище, беспрепятственно проникают в плодные оболочки, вызывают их воспаление и разрыв. Преждевременное излитие околоплодных вод запускает родовой процесс.

Прочная фиксация акушерского пессария в сводах влагалища обеспечивает надежную поддержку нижнему сегменту матки. Благодаря своему положению, пессарий отклоняет шейку матки кзади, тем самым смещая точку давления плодного пузыря с области внутреннего зева на переднюю стенку матки. Таким образом пессарий предупреждает преждевременное открытие цервикального канала, разрыв плодных оболочек и начало родов. Механизм действия разгружающего пессария наглядго представлен в нашем ролике:

Лечение истмико-цервикальной недостаточности

При эндокринных нарушениях, особенно при избытке андрогенов, врач может назначить специальные препараты для корректировки гормонального уровня. Через 1-2 недели врач оценивает состояние шейки матки — если оно стабилизировалось, нет тенденции к дальнейшему открытию, то далее необходимы просто регулярные осмотры шейки матки. Если нет эффекта от назначенных препаратов или же если истмико-цервикальная недостаточность имеет травматическую природу, то необходима хирургическая коррекция ИЦН. 

После операции в течение 1-3 дней необходимо санировать влагалище, то есть обрабатывать его и область наложения швов растворами антисептиков (фурациллина, хлоргексидина). В дальнейшем пациенткам со швами на шейке матки необходимо регулярно — 1 раз в две недели — приходить на осмотр к гинекологу. Швы снимают в 37 недель беременности, причем эта манипуляция может быть произведена и амбулаторно, в женской консультации.

Как и после любой другой операции, после хирургической коррекции ИЦН возможны осложнения и побочные эффекты. В небольшом проценте случаев происходит «прорезывание» швов — особенно когда матка очень часто напрягается, поэтому большинству женщин со швами на шейке матки назначают токолитики — препараты, снижающие тонус матки. На нитках может скапливаться значительное количество микробов, что провоцирует развитие или обострение воспаления влагалища. Поэтому всем пациенткам со швами на шейке матки необходимо периодически сдавать мазки из влагалища на флору и санировать влагалище.

Лечение двурогой матки

Хирургическая тактика при двурогой матке показана только в случае привычного невынашивания беременности (2-3-х выкидышей подряд) или бесплодия. Целью операции при двурогой матке является восстановление единой полноценной маточной полости. Чаще всего в оперативной гинекологии прибегают к экстирпации рудиментарного рога либо удалению перегородки, разделяющую полость (операции Томпсона, Штрассмана).

Стандартным вмешательством при двурогой матке служит операция Штрассманна, заключающаяся в лапаротомии, рассечении дна матки поперечным разрезом, иссечении срединной перегородки с последующим сшиванием оболочек матки. Помимо этого, хирургическая коррекция при двурогой матке может выполняться с использованием гистероскопической методики. После оперативного восстановления единой полости матки на 6-8 месяцев устанавливается ВМС.

После хирургической коррекции двурогой матки риск невынашивания беременности снижается с 90% до 30%. У женщин с недостаточным объемом полости матки или с сохраняющимся после хирургического лечения невынашиванием беременности материнство возможно, благодаря вспомогательным репродуктивным технологиям. 

 Отзывы об акушерах гинекологах медицинского центра «Север» доступны по ссылке. 

Обращайтесь к нам и мы поможем Вам стать счастливыми родителями! Запись к акушерам гинекологам медцентра «Север» г. Александров на прием по телефону: 8 (49244) 9-32-49. 

Лечение эрозии и дисплазии шейки матки

Лечение поверхностных эрозий небольших по размеру и дисплазии легкой степени проводят консервативными методами, которые требуют много времени и терпения. При наличии сопутствующих инфекций обязательно назначается противовоспалительное и антибактериальное лечение хламидиоза, уреаплазмоза, генитального герпеса и прочих заболеваний.

Местное лечение с помощью гинекологических ванночек и аппликаций лекарственных средств. Также используют воздействие на шейку матки с применением современных технологий — прижигание шейки матки.

Прижигание эрозии шейки матки относится к физиохирургическим методам лечения. К нему прибегают, если консервативные методы не дают результата, а также при наличии крупных эрозий. Прижигание при дисплазии шейки матки средней и тяжелой степени является единственным лечением.

Кроме того, подход к методу лечения зависит от возраста женщины. Если женщина не рожала, то от прижигания эрозии шейки матки лучше воздержаться, и начать лечение с консервативных методов. Во время родов коагулированная шейка после прижигания эрозии шейки матки плохо раскрывается и легко рвется.

Физиохирургическое лечение (прижигание шейки матки) при дисплазии и эрозии подразумевает воздействие на измененные ткани разными способами:

• электрокоагуляция (диатермокоагуляция), при которой на патологический участок ткани воздействуют электрическим током. Удаляются необходимые ткани, а полное заживление наступает через 2-3 месяца. После такого прижигания эрозии шейки матки возможно появление кровотечений. Шейка матки после прижигания электрическим током теряет эластичность, имеет рубцы, что в дальнейшем может осложнять беременность и роды. Электрокоагуляция применяется для лечения доброкачественных эрозий у рожавших женщин;
• криодеструкция — лечение при помощи жидкого азота. Это более щадящий метод лечения эрозии и дисплазии. Под воздействием жидкого азота происходит охлаждение (замораживание) участков ткани и разрушение клеток. Процедура безопасна и безболезненна. Длительность заживления — 8-10 недель. Криодеструкция не оставляет шрамов или рубцов и может быть рекомендована нерожавшим женщинам или женщинам, планирующим еще одного ребенка в будущем. Однако криодеструкция имеет отрицательные стороны — возможно недостаточное промораживание тканей и не все измененные клетки могут погибнуть;
• лазерная коагуляция, которая является одним из эффективных и безболезненных методов прижигания шейки матки. Репарация места операции происходит за 1-2 два месяца в зависимости от сложности операции. Данный метод прижигания шейки матки практически не дает осложнений и после него не остается рубцов. Данный вид прижигания дисплазии шейки матки абсолютно безболезнен и проводится без обезболивания. Прижигание дисплазии шейки матки лазером проводится в течение нескольких минут и не дает рецидивов;
• радиоволновая деструкция — прижигание шейки матки радиоволнами особой частоты. Радиоволновая хирургия является самым перспективным методом лечения патологии шейки матки, и особенно предраковых заболеваний. Радиоволны стимулируют внутреннюю энергию измененной клетки, с помощью которой клетка разрушается. Этот метод лечения быстрый и безболезненный. Прижигание шейки матки радиоволнами имеет неоспоримые преимущества: минимальное разрушение подлежащих тканей, сокращение времени проведения операции, полное заживление через 30 дней. При прижигании шейки матки радиоволнами устраняются очаги дисплазии, при этом структура мышц шейки матки после прижигания сохраняется. Это является главным достоинством метода — рубец в процессе заживления не возникает. Безрубцовая радиоволновая деструкция при дисплазии — это гарантия отсутствия разрывов шейки матки в родах. Поэтому данный метод лечения рекомендуется применять у нерожавших женщин.
• электроконизация, которая рекомендуется при тяжелой степени дисплазии. Данный метод лечения позволяет удалить атипичные клетки по всей толще эпителия. Конизация — это удаление конусовидного фрагмента шейки матки. К данному методу прибегают в том случае, если физиохирургические методы не устранили патологического очага дисплазии. Операция производится под местной анестезией. Женщина с удаленной частью шейки может выносить беременность, но в данном случае врачи рекомендуют наложение швов на шейку матки, чтобы избежать преждевременных родов.

Поведение при ношении пессария и профилактические мероприятия

Обычно поведение пациентки с установленным акушерским кольцом ничем не отличается от образа жизни других беременных дам, однако имеется ряд рекомендаций, пренебрегать которыми не стоит:

• при диагностировании ИЦН и установке акушерского кольца запрещены сексуальные контакты, перевозбуждение, способствующее повышению маточного тонуса;
• ношение пессария не требует особенного гигиенического ухода, однако сдавать мазок потребуется регулярно с интервалом в две или три недели. В зависимости от результатов может быть назначено орошение либо использование суппозиториев;
• необходим контроль положения кольца и наблюдение за состоянием маточной шейки;
• пессарий следует носить практически все оставшееся время до родов после его установки. Обычно извлечение кольца проводят на 36-38 неделе;
• досрочное снятие кольца возможно при развитии воспалительных процессов, при необходимости провоцирования преждевременного разрешения от бремени при наличии определенных медицинских показателей.

При этом даже при своевременной установке устройства нельзя гарантировать сохранение беременности до позднего срока — родовая деятельность может начаться даже при наличии акушерского кольца. Осложнения после удаления пессария отсутствуют.

Что касается профилактики ИЦН, при ее наличии во время беременности к следующему зачатию следует приступать не ранее, нежели спустя два года. После этого потребуется как можно скорее посетить гинеколога и встань на учет, выполняя рекомендации ведущего специалиста.

Даже наличие истмико-цервикальной недостаточности при своевременном обращении к специалисту позволит обеспечить все необходимые условия для роста ребенка, его развития и появления на свет.

При диагностировании ИЦН отчаиваться не следует, чтобы доносить ребенка до рассчитанного срока и обеспечить ему естественное появление на свет потребуется:

• правильно подобрать тактику ведения беременности;
• разработать лечебно-охранительный режим;
• создать у женщины нужный психологический настрой.

Такой подход позволит ребенку родиться в срок и обеспечит ему крепкое здоровье.

Наши пессарии акушерские при беременности — действенная мера профилактики и лечения ИЦН. Изделия прошли все нужные клинические испытания и имеют все необходимые сертификаты и разрешения.

Также в разделе

Диагностика

Самостоятельно диагноз истмико-цервикальной недостаточности поставить невозможно. Дифференциальную диагностику проводят с другими причинами угрозы прерывания беременности.

В диагностике ИЦН важную роль играет осмотр шейки матки в зеркалах и ее пальпация.

При осмотре в зеркалах заметно расширение цервикального канала, в тяжелых случаях пролабирование плодного пузыря.

При пальпации шейки матки отмечается ее размягчение, укорочение, цервикальный канал пропускает палец. Однако, у первобеременных женщин наружный зев может быть закрыт, что сбивает врача. Поэтому при малейшем подозрении на истмико-цервикальную недостаточность показано проведение УЗИ с трансвагинальным датчиком.

Об ИЦН свидетельствует расширенный цервикальный канал до 1см и более и укорочение шейки матки до 25-30мм. Кроме того, определяется V-образное расширение внутреннего зева.

Диагностика ИЦН

Вовремя распознать ИЦН можно только в том случае, если при регулярных визитах в женскую консультацию врач осматривает женщину на кресле. К сожалению, в действительности в женских консультациях влагалищное исследование обычно производят только при постановке на учет, а затем ограничиваются измерением давления, окружности живота и высоты стояния дна матки, взвешиванием.

Конечно, если ранее у женщины уже наблюдалась ИЦН, скорее всего, ведущий беременность врач не станет пренебрегать регулярным влагалищным исследованием. А после родов этот диагноз можно подтвердить с помощью специального метода исследования — гистеросальпингографии, то есть снимка матки и маточных труб с использованием рентгеноконтрастного вещества.

Кроме того, если предыдущая беременность закончилась выкидышем, который произошел во II триместре и начинался с излития околоплодных вод — а тем более, если этот выкидыш был не первым, — следует непременно сразу сообщить об этом врачу: он может заподозрить наличие ИЦН и с самого начала беременности проводить соответствующие исследования. Но даже при отсутствии подобных обстоятельств можно посоветовать беременной женщине попросить своего врача произвести осмотр на кресле и таким образом проверить, все ли в порядке с шейкой матки.
Состояние шейки матки можно оценить также с помощью УЗИ — при исследовании влагалищным датчиком измеряют длину шейки матки и состояние внутреннего зева. Длина шейки матки менее 2 см и диаметр внутреннего зева более 1 см считаются ультразвуковыми признаками ИЦН.