Сердечная недостаточность

Питание и режим дня при сердечной недостаточности

Основные принципы лечебного питания при сердечной недостаточности:

  • Нормы приема жидкости 600 мл — 1,5 л в сутки.
  • При ожирении и избыточной массе тела (>25 кг/м²) необходимо ограничить калорийность питания 1900-2500 ккал. Исключают жирные, жареные блюда и кондитерские изделия с кремом.
  • Жиры 50-70 г в день (25% растительные масла)
  • Углеводы 300-400 г (80-90 г в виде сахара и других кондитерских изделий)
  • Ограничение поваренной соли, которая вызывает задержку воды в организме, увеличение нагрузки на сердце и появление отеков. Норму соли снижают до 1-3 г в сутки. При тяжелой сердечной недостаточности соль полностью выключают.
  • В рацион включают продукты богатые калием, дефицит которого приводит к дистрофии миокарда: курага, изюм, морская капуста.
  • Ингредиенты, которые имеют щелочную реакцию, так как нарушение обмена веществ при СН приводит к ацидозу (закислению организма). Рекомендованы: молоко, хлеб из муки грубого помола, капуста, бананы, свекла.
  • При патологической потере массы тела за счет жировой массы и мышц (>5 кг за 6 месяцев) рекомендовано калорийное питание 5 раз в день небольшими порциями. Так как переполнение желудка вызывает подъем диафрагмы и нарушение работы сердца.
  • Пища должна быть калорийной, легкоусваимой, богатой витаминами и белками. В противном случае развивается стадия декомпенсации.

Блюда и продукты, которые запрещены при сердечной недостаточности:

  • крепкие рыбные и мясные бульоны
  • блюда из бобовых и грибов
  • свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста, оладьи
  • мясо жирных сортов: свинина, баранина, мясо гуся, утки, печень, почки, колбасные изделия
  • жирные сорта рыбы, копченая, соленая и консервированная рыба, консервы
  • жирные и соленые сыры
  • щавель, редька, шпинат, соленые, маринованные и квашеные овощи.
  • острые приправы: хрен, горчица
  • животные и кулинарные жиры
  • кофе, какао
  • алкогольные напитки

Физическая активность при сердечной недостаточности:Примерный список упражнений:

  1. Лежа на спине. Руки вытянуты вдоль тела. На вдохе руки поднимают, на выдохе опускают.
  2. Лежа на спине. Упражнение «велосипед». Лежа на спине, выполняют имитацию езды на велосипеде.
  3. Перейти в сидячее положение из лежачего.
  4. Сидя на стуле. Руки согнуты в локтевых суставах, кисти к плечам. Вращение локтями по 5-6 раз в каждую сторону.
  5. Сидя на стуле. На вдохе – руки вверх, туловище наклонить к коленям. На выдохе – вернуться в исходное положение.
  6. Стоя, в руках гимнастическая палка. На вдохе – поднять палку и повернуть туловище в сторону. На выдохе – вернуться в исходное положение.
  7. Ходьба на месте. Постепенно переходят на ходьбу на носках.

Противопоказания к физической активности:

Стадии заболевания

Застойная сердечная недостаточность проявляет себя в трех стадиях, каждая из которых характеризуется особым перечнем симптомов:

  • Начальная первая стадия. В этот период развития болезни, пациенты отмечают повышенную утомляемость, тахикардию, беспокойный сон. При небольшой физической активности, человек ощущает отдышку, учащение пульса. 
  • Вторая стадия недуга характеризуется постоянным чувством усталости, повышенным сердцебиением. В этот период четко диагностируется право- или левосторонняя недостаточность.
  • Третья завершающая стадия влечет за собой серьезные изменения в организме. На данном этапе проявляется легочная недостаточность, возможно развитие цирроза печени, нарушения в работе кишечника. Если к этому времени лечение не дало положительных результатов, пациента ждет летальный исход.

Эпидемиология

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается актуальной медико-социальной проблемой и является одной из ведущих причин смертности вследствие патологии сердечно-сосудистой системы. Средний возраст пациентов с ХСН в Украине приблизительно составляет 60 лет, при этом преобладающее число пациентов (86,6 %) – это лица в возрасте до 70-ти лет. Годовая смертность больных тяжелой степенью ХСН превышает 50 % и даже при легкой степени течения заболевания смертность превышает 50 % в течение 5-ти лет.

Распространенность сердечной недостаточности среди взрослого населения экономически развитых стран составляет примерно 1–2 %, возрастая до ≥ 10 % среди лиц старше 70-ти лет, и в последние десятилетия приобретает характер эпидемии.

Изменение образа жизни и самоконтроль ХСН

  • Ограничение употребления воды: при выраженной сердечной недостаточности необходимо ограничить употребление жидкости до двух литров в сутки. Это касается жидкости в любом виде: вода, суп, чай, жидкость, содержащаяся во фруктах и овощах. 
  • Ограничение употребление соли: допустимо употреблять менее двух грамм соли в сутки (это менее половины чайной ложки). Эта рекомендация также касается соли в любом виде. Фактически это означает, что Вы должны отказаться от добавления в пищу соли. Содержащаяся в продуктах питания соль достаточна для нормальной работы организма. 
  • Ежедневно контролируйте свой вес. Прибавка в весе означает задержку жидкости. Если Вы выявили, что суточная прибавка в весе составила 1 кг, свяжитесь со своим врачом. Также свяжитесь с врачом, если Вы прибавили 2 и более килограмма за неделю. 
  • Отказ от курения. Курение значительно повышает риск, как осложнений, так и прогрессирование ХСН. Если Вы не можете самостоятельно отказаться от курения, обратитесь к специалисту за помощью. 
  • Ограничьте прием алкоголя. Высокие дозы алкоголя ухудшают течение сердечной недостаточности. Рекомендуется не употреблять более 1 дозы алкоголя для женщин и двух доз для мужчин. Одна доза – примерно 150 мл вина или 300 мл пива. 
  • Дозированные физические нагрузки. Будьте активны. Занимайтесь физическими упражнениями большую часть недели. Обсудите со своим врачом уровень дозволенных Вам физических нагрузок 

Виды сердечной недостаточности и их симптомы

Нарушения мышцы и ее функций подразделяют на семь типов. Для каждого вида характерна определенная симптоматика и степень ее проявления. Основным симптомом сердечной недостаточности является трудности при свершении вдоха в процессе физической активности или при полном покое.

Левосторонняя

Левая часть сердца перекачивает кровь, насыщенную кислородом, и направляет ее к органам и тканям. При нарушениях работы этой области ограничивается способность к перекачке, что приводит к сокращению интенсивности кровотока. Вместо полноценного кровообращения, обогащенная кровь скапливается в легочной циркуляции, из-за чего не исключено появление отека легких, трудного дыхания, слабости и головокружения.

В большинстве случаев такие нарушения вызывает ишемическая болезнь сердца, повышенное давление, сердечный приступ.

Левожелудочковая сердечная недостаточность может протекать в острой форме, либо проявляться постепенно. Патологию обнаруживают по отдышке, появляется при повышении активности. В тяжелой форме, левожелудочковая недостаточность может перерасти в гипотонию.

Правосторонняя

Правая область сердца направляет кровоток обратно к легким, для повторного насыщения кислородом. При нарушениях этой зоны правый желудочек функционирует в неполную силу, из-за чего повышается кровяное давление, а жидкость вытесняется в ткани. И, как следствие, появляются отеки, особенно выраженные на нижних конечностях.

Причиной развития правожелудочковой недостаточности служит результат перенесенных заболеваний легких и левожелудочковая патология. Реже она проявляется из-за проблем в работе клапана или других болезней сердца.

Глобальная

При данной форме повреждения затрагивают и правую, и левую область. Для такого вида болезни характерна симптоматика правожелудочковой и левожелудочковой сердечной недостаточности.

Систолическая

Данный тип появляется при патологиях клеток и сократительной способности сердца из-за внешних факторов. При таком заболевании кровь поступает в легкие, а остальные внутренние органы остаются без кислородного и витаминного питания.

Диастолическая

Диастолический вид заболевания приводит к потере эластичности желудочка, из-за чего происходит расслабление мышечных тканей и сокращение объемов сердечного отдела. Чаще всего такую дисфункцию вызывает высокое кровяное давление. При повышении его увеличивается сопротивляемость в артериях, из-за чего сердцу приходится работать в усиленном режиме.

Повышенная нагрузка в таком состоянии приводит к потере эластичности тканей, что влияет на объемы перекачиваемой по организму крови. В следствии, внутренние органы и ткани не получают достаточного количества крови и полезных элементов.

При прогрессировании болезни не исключено появление утолщений сердца. Со временем мускулатура преобразовывается, становится жесткой и теряет элестичность из-за скопления белков в структуре. Для такого состояния больного характерен кашель и отдышка.

Хроническая

Эта форма болезни может прогрессировать в течение нескольких месяцев или лет

Обычно на признаки патологии не обращают внимание, поскольку они не ярко выраженные (организм в силах самостоятельно компенсировать повреждения) или списывают их на возрастные изменения. Симптоматика этой формы может выражаться как при левожелудочковой или правожелудочковой недостаточности

Острая сердечная недостаточность

Для нее характерно внезапное проявление. Обычно проявляется сразу же после сердечного приступа, что вызвано неспособностью организма компенсировать внутренние повреждения. Для данного острой сердечно недостаточности характерна следующая симптоматика:

  1. Затрудненное дыхание или кашель.
  2. Характерный булькающий звук в процессе дыхания.
  3. Изменения сердечного ритма.
  4. Бледность кожных покровов.
  5. Выделение холодного пота.

Острая сердечная недостаточность встречается реже хронической.

Распространение вирусов, несанкционированный доступ и прочие правонарушения

Нарушая это положение, вы совершаете уголовное правонарушение в соответствии с Законом о
неправомерном использовании
компьютерных технологий от 1990 г. Мы вправе сообщить об этом нарушении соответствующим
правоохранительным органам и вправе
раскрыть им ваши личные данные. В случае такого правонарушения вы теряете право на использование
нашего веб-сайта.

Мы не несем ответственности за нанесение ущерба или вреда, причиненного в результате совершения
распределенной атаки типа
отказа в обслуживании, заражения вирусами и прочими технологически опасными программами, которые
могут поразить ваше компьютерное
оборудование, программное обеспечение, данные или материалы вследствие использования вами нашего
веб-сайта или скачивания вами
любого материала, размещенного на нем или на любом другом сайте, ссылку на который вы получили на
нашем сайте. В соответствии с
надлежащей компьютерной практикой советуем вам проверять на вирусы все открываемые / скачиваемые
материалы с нашего веб-сайта,
используя доступное для приобретения, обновленное антивирусное программное обеспечение.

Лечение

Нужно знать, что проявления острой сердечной недостаточности, могут угрожать жизни пациента. Поэтому лечение недуга, следует проводить незамедлительно. Принципы лечебного процесса заключаются в нормализации общего состояния больного и сведению негативных проявлений к минимуму:

  • Если причина обострения недуга заключается в нарушении сердечного ритма, все меры должны быть направлены на коррекцию нормальной частоты сокращений сердечных мышц. 
  • Если виной ухудшения самочувствия больного, является недавно пережитый инфаркт миокарда, проводятся мероприятия, помогающие восстановить коронарный кровоток пораженных артерий. 
  • При обнаружении травм, разрыва миокарда, клапанной системы сердца, проводится экстренное хирургическое вмешательство.
  • Терапия при помощи кислородных ингаляций. 
  • Введение пациента в легкий сон, способствующий быстрейшему выздоровлению. 
  • Применение обезболивающих препаратов.
  • Использование средств стимулирующих работу сердца. 
  • Ограничение потребления воды пациентом и параллельное использование мочегонных препаратов. 
  • Назначение сосудорасширяющих лекарственных средств.

Симптомы хронической сердечной недостаточности

Основные симптомы:

  • одышка в покое и при нагрузке,

  • отеки ног, голеней, стоп, передней брюшной стенки.

  • увеличение печени и болезненность в области правого подреберья.

  • снижение толерантности к физической нагрузке.

Классы ХСН

Согласно методике Нью-Йоркской кардиологической ассоциации выделяют 4 класса ХСН. 

1 класс – имеются заболевания сердца, но они не ограничиваеют повседневную активность.

2 класс – заболевание сердца приводит к легкому ограничению физической активности. Симптомов в покое нет, обычная физическая активность вызывает усталость и одышку. 

3 класс – значительное ограничение физической активности.

4 класс – ограничение любой физической активности появление симптомов  в покое. 

Определить класс сердечной недостаточности можно по опроснику  ШОКС (шкала оценки клинического состояния больного) в модификации Мареева В.Ю. Тот или иной класс ХСН выставляется в зависимости от количества баллов, которые присваиваются по результатам ответов на вопросы опросника.

Симптомы хронической сердечной недостаточности

  • Один из наиболее характерных симптомов при сердечной недостаточности – одышка. С развитием заболевания ее интенсивность нарастает.
  • Из-за недостаточного поступления кислорода в ткани развивается кислородное голодание, которое выражается в быстрой утомляемости, хронической усталости.
  • Застой жидкости в легких, связанный с ухудшением гемодинамики в легочном круге кровообращения, становится причиной влажного кашля.
  • Увеличение желудочков приводит к тому, что сердцу нужно чаще сокращаться, чтобы выталкивать нужное количество крови, – учащается сердцебиение.

Для хронической формы характерно нарастание проявлений болезни

Если на ранней стадии пациенты могут не обращать на них внимание, то впоследствии выраженность симптомов растет, усталость наступает быстрее. Даже в покое больной чувствует значительную одышку, сердцебиение, по ночам у него отекают конечности, а в утреннее время могут беспокоить боли в области сердца.

Методы лечения

В связи с относительно благоприятным прогнозом при бессимптомных аневризмах левого желудочка (ЛЖ), показания к хирургическому лечению у таких пациентов относительны. Тем не менее, у пациентов, которым показана хирургическая реваскуляризация миокарда (АКШ), в некоторых случаях необходимо выполнять хирургическое восстановление правильной формы левого желудочка.

Хирургическое лечение абсолютно показано пациентам, у которых в результате инфаркта миокарда появилась дисфункция ЛЖ с участками акинезии и дискинезии его стенок и закономерным увеличением объема ЛЖ:  > 80 мл / м2 при сокращении и > 120 мл / м2 в момент расслабления, а также при угрозе разрыва аневризмы и в случае тромбоэмболического синдрома при тромбированных аневризмах.

При правильном профессиональном подходе, внимательном изучении функции ЛЖ по данным ЭхоКГ, оценке формы и локализации аневризмы,  фракции выброса сокращающейся (уцелевшей) части ЛЖ – операция по устранению левожелудочковой аневризмы является вполне оправданной, так как впоследствии снижается напряжение в стенке ЛЖ, мышечные волокна вновь направляются в правильную сторону, возрастает систолическая и улучшается диастолическая функция ЛЖ.

Относительные противопоказания: крайне высокий риск анестезии, отсутствие «живого» миокарда за пределами аневризмы, низкий сердечный индекс.

При хирургическом лечении аневризмы ЛЖ выполняется стандартный доступ путем срединной стернотомии. Аппарат искусственного кровообращения подключается как для АКШ, для удобства  устанавливается дренаж ЛЖ через правые легочные вены. После кардиоплегии участок аневризмы выглядит как белесая, фиброзная площадка, впалая в полость левого желудочка. Выполняется разрез аневризмы вдоль передней нисходящей артерии, отступая от нее не менее 1,5 см. Имеющийся в полости тромб удаляется, исключая оставление даже очень мелких фрагментов. Часто такие операции сопровождаются вмешательством на митральном клапане, а также шунтированием передней нисходящей артерии и других артерий при наличии показаний. Оценив объем резецированного участка приступают к ремоделированию и восстановлению геометрии ЛЖ. Методик для этого предложено много, ниже мы приведем основные из них. После завершения хирургических манипуляций на сердце, выполняется важный процесс изгнания воздуха из полостей сердца, следом к сердцу пускают кровоток, снимая зажим с аорты, и через пару минут происходит восстановление сердечной деятельности. Окончание сеанса искусственного кровообращения для оперированного ЛЖ может стать настоящим испытанием и потребовать применение до трех инотропных и вазопрессорных препаратов, а также внутриаортальной баллонной контрапульсации.

Диагностика и лечение

Современная тактика лечения таких больных состоит в немедленной доставке в больницу, где есть возможность выполнить экстренное стентирование коронарной артерии, в которой произошла катастрофа. Действовать надо немедленно: около половины тех, кто умирает от инфаркта миокарда, умирает в первый час после появления первых его признаков. 

Нестабильную стенокардию отличает от инфаркта миокарда обратимость поражения миокарда: при инфаркте часть миокарда, снабжаемого кровью из пораженной артерии отмирает и замещается рубцовой тканью, при нестабильной стенокардии этого не происходит.

При инфаркте миокарда имеются характерные изменения электрокардиограммы, рост, а затем снижение уровня нескольких белков — маркеров некроза миокарда, нарушения сократимости нескольких сегментов левого желудочка по данным эхокардиографии.

Для переднего инфаркта миокарда свойственны свои осложнения, для нижнего — свои. Так, при переднем инфаркте миокарда существенно чаще встречается кардиогенный шок, перикардит (так называемый эпистенокардитический перикардит), разрыв левого желудочка, ложные и истинные аневризмы левого желудочка, динамическая обструкция левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса. Для нижнего инфаркта свойственны преходящие нарушения атриовентрикулярной проводимости, митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, поражение правого желудочка.

После периода госпитализации проводится реабилитация: вырабатывается режим физических нагрузок, назначаются препараты для постоянного приема. Все, кто перенес инфаркт миокарда, должны в отсутствие противопоказаний постоянно принимать минимум четыре препарата: бета-адреноблокатор (например, метопролол, бисопролол, надолол), антиагрегант (чаще всего — аспирин), статин (например, аторвастатин, розувастатин) и ингибитор АПФ (эналаприл, лизиноприл и другие). Перед выпиской из стационара или сразу после нее необходимо провести нагрузочный тест (желательно — стресс-эхокардиографию) и решить вопрос о целесообразности коронарной ангиографии.

3.Как предотвратить ухудшение состояния при сердечной недостаточности?

Чтобы застойная сердечная недостаточность не прогрессировала, важно очень внимательно следить за состоянием своего здоровья. Нельзя нарушать рекомендованную схему приема лекарств

И нужно регулярно посещать своего лечащего врача, чтобы он убедился в том, что болезнь не развивается. Задержка жидкости в организме – один из симптомов сердечной недостаточности – повод немедленно обратиться к врачу. Головокружение, слабость, одышка тоже могут быть признаками сердечной недостаточности, и если на фоне лечения эти симптомы появляются вновь, не откладывайте визит к специалисту.

Лечение сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности включает препараты, операции и медицинские устройства. Врач может также рекомендовать изменить образ жизни человека.

Во многих случаях комбинация из двух препаратов необходима для борьбы с сердечными заболеваниями. Некоторые из них включают препараты, которые делают следующее:

Расширяют кровеносные сосуды, понижая кровяное давление и увеличивая кровоток;

Снижают артериальное давление, замедляют и нормализуют сердечный ритм;

Предотвращают удержание воды;

Снижают уровень холестерина;

Разжижают кровь для уменьшения риска образования тромбов и развития инсульта;

Типы сердечной хирургии и медицинских устройств, которые могут использоваться для лечения острой сердечной недостаточности, включают:

Сердечная ресинхронизирующая терапия или бивентрикулярный кардиостимулятор: это устройство использует электрические импульсы для эффективной работы желудочка сердца.

Коронарный шунт — кровеносный сосуд берут из другой части тела, чтобы обойти заблокированную артерию.

Сердечные насосы — механические устройства для поддержания жизни людей, ожидая пересадки сердца, или для оказания помощи людям, у которых нет трансплантации.

Трансплантация сердца — хирургия для сердечных заболеваний, при которой никакое другое лечение не помогает. Ожидание сердца донора может быть длительным.

Замена сердечного клапана.

Имплантируемые дефибрилляторы кардиовертера: их помещают под кожу для контроля ритма сердца.

Кислород: очень часто нуждаются пациенты в больнице.

Изменения образа жизни, которые снижают риск сердечной недостаточности:

Ежедневная проверка массы тела. Увеличение веса может указывать на задержку жидкости.

Употребление меньшего количества соли. Соль стимулирует удержание воды.

Потеря веса при избыточном весе или ожирении.

Ограничение жидкости, особенно алкоголя. Многие сердечные препараты не смешиваются с алкоголем.

Ограничение потребления холестерина и жира.

Снижение стресса с помощью упражнений, медитации и отдыха.

Прекращение курения, которое увеличивает частоту сердечных сокращений, снижает уровень кислорода в крови и повышает кровяное давление.

Выполнение упражнений для укрепления сердца.

Перспективы людей с острой сердечной недостаточностью зависят от их общего состояния здоровья, а также причины и тяжести состояния. Человек может жить долго в течение многих лет, принимая сердечные препараты.

Лечение ХСН

Терапия патологии включает в себя три направления:

  • лечение основного заболевания (например, кардиохирургические операции при некоторых формах ИБС или пороках сердца);
  • длительное лечение ХСН — поддержка оптимального кровообращения;
  • профилактика обострений ХСН.

Основные цели лечения хронической сердечной недостаточности:

  • предупреждение прогрессирования заболевания;
  • уменьшение выраженности симптомов;
  • повышение качества жизни таких пациентов;
  • профилактика повреждения других органов.

Немедикаментозное лечение ХСН

Важную роль играют немедикаментозные методы лечения. Они наряду с лекарственной терапией помогают поддерживать функцию сердца и предупреждают обострение ХСН.

К основным немедикаментозным мероприятиям при ХСН относятся:

  1. Диета с ограничением соли до 2 г/сутки и жидкости до 1,5 л/сутки.
  2. Контроль веса (индекс массы тела не должен превышать 25 кг/м2) — предупреждение дополнительной нагрузки на сердце.
  3. Рациональная нагрузка — физическая реабилитация для восстановления функций мышц и улучшения выносливости, а также профилактики застойных явлений.
  4. Отказ от вредных привычек — употребления алкоголя, курения.

Пациентам с ХСН следует избегать путешествий в страны с жарким и влажным климатом, а также высокогорных регионов, которые расположены на большой высоте над уровнем моря (более 1500 м).

Медикаментозное лечение ХСН

Не существует единой схемы лечения патологии: назначения зависят от состояния конкретного пациента, степени тяжести ХСН, ее причин и наличия осложнений.

К основной группе препаратов относят 7 классов лекарственных средств, которые проявили убедительные доказательства эффективности и безопасности в клинических исследованиях:

  1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — показаны всем пациентам с ХСН, а также на начальных этапах гипертонии.
  2. Бета-адреноблокаторы — обычно назначают в комплексной терапии ХСН. Препараты снижают скорость сокращения сердца.
  3. Антагонисты альдостерона — калийсберегающие мочегонные, которые помогают безопасно выводить избыточную жидкость из организма.
  4. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА) — особенно показаны для пациентов с нарушениями работы ЛЖ.
  5. Мочегонные других групп — тиазидные и петлевые диуретики быстро и эффективно устраняют отеки при ХСН.
  6. Сердечные гликозиды — считаются препаратами выбора при хронической сердечной недостаточности в сочетании с аритмиями.
  7. Ингибиторы ионных f-каналов — назначают в случае ХСН II–III функционального класса в сочетании с тахикардией.

К дополнительным препаратам при ХСН относятся медикаментозные средства, которые рекомендуют только отдельным пациентам:

  • статины — препараты для нормализации липидного обмена;
  • непрямые антикоагулянты — средства для предотвращения тромбозов.

Вспомогательные лекарственные средства показаны в редких случаях ХСН, к ним относятся:

  • периферические вазодилататоры (нитраты) — показаны пациентам с приступами стенокардии (формы ИБС, которая связана с нарушением поступления крови к миокарду);
  • блокаторы медленных кальциевых каналов — применяют при повышении легочного давления;
  • антиагреганты — показаны пациентам после перенесенного инфаркта миокарда;
  • антиаритмические средства других групп;
  • цитопротекторы — препараты, которые стабилизируют состояние клеток сердца.

Важно! Только лечащий врач может подобрать подходящую схему лечения. Выбор медикаментозной терапии зависит от результатов дополнительных методов диагностики, а также ответа пациента на лечение

В некоторых случаях единственной рекомендацией врачей становится хирургическое лечение ХСН — восстановление проходимости сосудов для крови, формирование обходных путей для кровотока (аортокоронарное шунтирование), замена клапанов, установка кардиостимулятора, имплантация сердца.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector