Рак бронхов

Бронхоскопия у детей

Возможности современной анестезиологии и мед. техники позволили значительно расширить показания к применению Б. у детей. У детей первых трех лет жизни при Б. применяют ингаляционный, а у детей старшего возраста также неингаляционный наркоз.

Диагностическая Б. нередко является единственным методом, выявляющим истинную причину эндобронхиального патологического процесса у ребенка. С помощью трахеобронхоскопии можно получить слизь из глубоко лежащих отделов бронхиального дерева для ее бактериол. исследования.

Не менее важное значение имеет Б. у детей и как лечебный метод, позволяющий осуществить прямое воздействие на эндобронхиальный патологический процесс, благодаря к-рому достигается высокий терапевтический эффект

Во время Б. удаляют патологический бронхиальный секрет, производят биопсию или удаление эндобронхиальных новообразований, дилатацию рубцовых сужений, вводят лекарственные вещества непосредственно в очаг поражения. Следовательно, в подавляющем большинстве случаев Б. одновременно является и диагностической, и леч. процедурой.

Б. является наиболее действенным методом восстановления дренажной функции бронхов при различных воспалительных заболеваниях бронхов и легких.

Санация бронхов особенно важна также при подготовке трахеобронхиального дерева к контрастному исследованию (см. Бронхография).

Первичный легочный туберкулез у детей довольно часто сопровождается специфическим поражением бронхов. Симптомы туберкулеза бронхов не являются патогномоничными, поэтому достоверное распознавание туберкулеза бронхов возможно только путем эндоскопического исследования.

Б. у детей имеет особенное значение при остро возникшей непроходимости дыхательных путей. В детской хирургической практике бронхиальная непроходимость может развиться в результате закупорки просвета бронхов инородными телами, мокротой, кровью, рвотными массами как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. В акушерской практике асфиксия новорожденных в большинстве случаев обусловлена обтурацией дыхательных путей меконием, околоплодными водами, слизистыми пробками. Во всех указанных случаях Б. позволяет выявить причину острой непроходимости дыхательного тракта и устранить ее.

В клинической практике значительные диагностические трудности возникают при так наз. астмоидном синдроме, нередко симулирующем бронхиальную астму. У таких больных с помощью Б. удается дифференцировать истинную бронхиальную астму от астмоидного синдрома, обусловленного другими заболеваниями.

Б. в детском возрасте выполняют тем же инструментарием, что и у взрослых, но бронхоскопические тубусы должны быть меньшего диаметра и соответствовать возрасту ребенка (таблица).

РАЗМЕРЫ БРОНХОСКОПИЧЕСКИХ ТРУБОК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА БОЛЬНЫХ

Приведенные в таблице данные имеют ориентировочное значение, окончательный размер тубуса подбирают во время прямой ларингоскопии (см.).

Техника введения бронхоскопа не отличается от таковой у взрослых и складывается из тех же этапов. Особенности бронхиального дерева можно отметить в основном у детей младшего возраста. Стенки бронхов у них мягкие, легко смещаются, эластичные. Благодаря этому облегчается осмотр верхнедолевых бронхов. Слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, легко ранима. Шпоры бронхов белесоватые, четко обозначены.

Интерпретация бронхоскопических данных у новорожденных достаточно сложна. При этом необходим осмотр внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью лупы.

Осложнения при современной Б. у детей сведены до минимума, однако вследствие узости и тонкостенности бронхов риск их травматического повреждения во время Б. больше, чем у взрослых.

Острый бронхит

Острый бронхит представляет собой, как правило, нетяжелое заболевание, в основе к-рого лежит воспаление слизистой оболочки дыхательных путей чаще всего как проявление острой респираторно-синцитиально-вирусной инфекции. К вирусной инфекции нередко присоединяется бактериальная (пневмококк, гемофильная палочка инфлюэнцы и др.). Провоцирующими моментами часто^ являются неблагоприятные факторы окружающей среды и их последствия — переохлаждение, колебания температуры, влажности и т. п.

Медико-социальное значение острого бронхита состоит гл. обр. в его массовости и связанных с ней большими общими трудопотерями. Так, по данным Б. Е.Вотчала (1973), острый бронхит составляет 1,5% от общего числа заболеваний и 34,5% от числа болезней органов дыхания. По данным Крофтона и Дугласа (J. Crofton, A. Douglas, 1974), в Великобритании ок. 50% потерь рабочего времени связано с острой инфекцией верхних дыхательных путей (острый трахеит, острый бронхит) в большинстве случаев вирусной природы.

Заболевание чаще всего бывает непродолжительным. Лихорадочный период составляет обычно не более 3—5 дней, но кашель, иногда мучительный для больного, может продолжаться 1—2 недели. Хотя затяжное течение острого бронхита не является редкостью, перехода процесса в хроническую форму, по-видимому, не происходит. Однако ряд исследователей, в частности Б. Е. Вотчал, такую возможность не отрицали при возникновении
у больных острой бронхиальной обструкции мелких бронхов. У детей первых лет жизни и у лиц старческого возраста при остром бронхите иногда поражаются самые мелкие дыхательные пути — развивается бронхиолит. Заболевание в этих случаях протекает с тяжелыми и опасными для жизни проявлениями дыхательной недостаточности.

Распознавание острого бронхита несложно и основывается на хорошо известных классических симптомах. Тем не менее при тяжелом и затяжном (более 10—12 дней) остром бронхите, сопровождающемся высокой температурой, нередко без достаточных оснований ставят диагноз острой пневмонии. Обычно такая гипердиагностика бывает связана с тем, что диагноз острой пневмонии устанавливают лишь на основании ошибочно трактуемых общеклинических данных (анамнез, результаты физикального обследования) без проведения совершенно необходимого в таких случаях рентгенологического исследования или же на основании выявления на рентгенограммах (флюорограммах) усиленного легочного рисунка, в прошлом считавшегося патогномоничным для так наз. острой интерстициальной пневмонии, существование к-рой в последние годы оспаривается. На самом же деле усиленный легочный рисунок также часто гипер-диагностируется рентгенологами или же связан с реактивным отеком перибронхиальной ткани, обусловленным вирусной инфекцией, а отнюдь не пневмонией, рентгенологическим подтверждением которой могут быть только инфильтративные затенения легочной паренхимы.

Возможности этиотропного воздействия на возбудителей острого бронхита, представляющего собой, как уже говорилось, обычно вирусное заболевание, пока весьма ограничены. Вследствие этого лечение его имеет гл. обр. симптоматический характер и, по-видимому, мало влияет на сроки выздоровления. Противовирусные препараты могут оказать эффект лишь в самом начале заболевания. Применение при остром бронхите антибиотиков, обычно назначаемых при ошибочном диагнозе острой пневмонии или для ее предупреждения, небезразлично для больного, и его следует, по возможности, избегать. Дело в том, что опасения, касающиеся возможного осложнения острого бронхита пневмонией, по всей вероятности, преувеличены, тогда как антибиотики, воздействуя на гиперреактивную слизистую оболочку бронхов, могут способствовать аллергизации или включению других механизмов нарушения бронхиальной проходимости, а иногда и появлению развернутой картины бронхиальной астмы.

Профилактика острого бронхита сводится к общим эпидемиологическим мерам по предупреждению вирусной инфекции дыхательных путей, к устранению вредных производственных и бытовых факторов, в частности нарушений температурного режима, особенно в осенний и весенний периоды, а также к закаливанию, снижающему восприимчивость организма к острым вирусным заболеваниям бронхиального дерева.

Обезболивание

Б. может быть произведена как под местной анестезией, так и под наркозом. Премедикация может быть ограничена атропином или метацином (до 1 мл 0,1% раствора). Барбитураты, наркотические анальгетики, антигистаминные препараты, транквилизаторы вводят по показаниям. Местная анестезия при Б. вызывается смазыванием, распылением, аспирацией анестезирующего раствора ( дикаин 1—3%, кокаин 3—6%, тримекаин 2% до 3—5 мл). Рационально применение 15—20 мл 10% раствора новокаина в 5% растворе гексаметилентетрамина. Анестезию проводят в 2—3 этапа с перерывами 2—3 мин. Сначала анестезируют слизистую оболочку глотки, затем гортани и голосовых складок и, наконец, вливают анестезирующий раствор в трахею при помощи гортанного шприца. У пожилых и ослабленных больных количество и продолжительность пауз между этапами анестезии должны быть увеличены, количество анестезирующего вещества уменьшено.

Наилучшие условия для Б. дает наркоз. Наркоз может быть проведен любым препаратом или методом с учетом длительности Б., общих показаний и противопоказаний. Методом выбора является неингаляционный наркоз тиопентал-натрием, гексеналом (1 % раствор — 20—30 мл) или пропанидидом (5% раствор — 5—7 мл). Преимуществом последнего является быстрое и полное прекращение наркотического действия сразу после окончания введения, что особенно ценно в амбулаторной практике. За несколько минут до начала наркоза начинают ингаляцию кислорода по полуоткрытой системе. По достижении I уровня хирургической стадии наркоза вводят Миорелаксанты (см.) — сначала тубарин для профилактики мышечных болей (0,3 мл 1 % раствора), затем через 30—60 сек. листенон (5—6 мл 2% раствора) и проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) мешком или мехом, включенным в контур дыхательного бронхоскопа. После введения бронхоскопа рекомендуется орошение слизистой оболочки дыхательных путей раствором местного анестетика. Основной проблемой ИВ JI при Б. является отсутствие герметичности системы «бронхоскоп — трахея».

Применение герметизирующих манжет нецелесообразно из-за необходимости менять положение тубуса бронхоскопа во время Б. Эффективнее эжекционный метод ИВЛ, при к-ром поступление кислорода 40—50 л/мин (давление на выходе редуктора кислородного баллона не более 1,5—2,5 атм) подается в боковой отвод бронхоскопа. Отсутствие герметичности — необходимое условие эффективности и безопасности этого метода. При отсутствии условий для проведения ИВЛ этими методами возможно так наз. периодическое (интермиттирующее) дыхание, т. е. периодическая кратковременная гипервентиляция кислородом через интубационную трубку, введенную в бронхоскоп, после чего манипуляции в течение 2—3 мин. выполняются на фоне апноэ. Более длительные перерывы в ИВЛ опасны из-за возникновения гиперкапнии (см.), несмотря на то что инсуффляция кислорода через бронхоскоп обеспечивает удовлетворительную оксигенации) до 10—15 мин. (так наз. диффузионное дыхание).

Б. можно проводить также под глубоким (не ниже II уровня хирургической стадии) ингаляционным наркозом при сохранении самостоятельного дыхания. При этом возможно однократное применение миорелаксантов для облегчения введения бронхоскопа в трахею. Если Б. затягивается, дополнительно вводят Миорелаксанты, барбитураты, пропанидид или переходят на ингаляционный наркоз (закисью азота с кислородом, фторотаном и т. д.). По окончании Б. тубус бронхоскопа извлекают после появления самостоятельного дыхания и до его полного восстановления проводят вспомогательную вентиляцию, пользуясь маской наркозного аппарата.

Осложнения обезболивания не являются специфичными для Б. и зависят от препарата, метода анестезии и адекватности ИВЛ. При местной анестезии следует считаться с возможностью интоксикации местным анестетиком (вследствие быстрого его всасывания со слизистой оболочки дыхательных путей).

Рис. 1. Положение больного в один из моментов введения бронхоскопа. На схеме внизу — стрелкой показан анатомический ориентир (надгортанник).