Спинномозговая жидкость

Расшифровка результатов

Расшифровку анализа ликвора начинают с оценки внешних показателей. В норме жидкость бесцветна и прозрачна. Однако при патологиях цвет меняется:

1. Красный (оранжевый) оттенок указывает на примесь крови, которая может попасть туда при кровоизлияниях, повреждениях мозга и позвоночника или опухолях.
2. Желтоватый появляется из-за продуктов распада крови, наличия билирубина. Такое изменение может наблюдаться при застоях, опухолях, менингитах, гепатите, употреблении некоторых лекарств.
3. Зеленый ликвор говорит о наличии гноя. Состояния, вызывающие такой цвет, – гнойный менингит, онкологические заболевания, киста.
4. Коричневый или темно-красный цвет свидетельствует о разрыве кисты или о скоплении крови в месте травмы (при гематомах, геморрагиях).

Прозрачность спинномозговой жидкости – еще один важный показатель. Сравнительный анализ по этому признаку производят, сличая ликвор с дистиллированной водой. Помутнение может подтверждать содержание клеточных элементов, лейкоцитов, эритроцитов, белка и микроорганизмов. Наличие фибринозной сетки в биоматериале – тревожный знак. Свидетельствует о туберкулезном, гнойном менингите, опухолях и т. д.

Увеличение количества клеток, выявленное при микроскопическом исследовании, именуют плеоцитозом. Незначительное отклонение возможно при эпилепсии, энцефалите, травмах, менингите, рассеянном склерозе (3-500 х 106/л). Большое повышение – при абсцессе (1000-2000 х 106/л), гнойном менингите в острой форме (2000-5000 х 106/л). У новорожденных в ликворе присутствуют и другие клетки, что является нормой.

Повышение концентрации белка в ликворе (увеличенный альбуминовый индекс), обнаруженное при биохимическом исследовании, говорит о менингите, новообразованиях, повреждениях мозга, кровоизлиянии, полиомиелите. Пониженный результат может показывать наличие инфекций, водянку мозга. Норма составляет 0,12-0,34 г/л.

Пониженный сахар (ниже 2,78 ммоль/л) наблюдается при менингите (бактериальном, грибковом и др.), опухолях, паразитарных заболевания (цистицеркозе и эхинококкозе). Высокие значения (более 3,89 ммоль/л) могут быть при менингоэнцефалите, мозговых травмах, ишемическом и геморрагическом инсультах, воспалениях и опухолях. У новорожденных более широкая шкала показателей – 1,94-4,16 ммоль/л.

Снижение относительной плотности (при норме в 1,005-1,009) ликвора говорит о водянке головного мозга, увеличение – о почечной недостаточности, сахарном диабете, ушибах.

Нарушение PH указывает на отклонение. Норму составляет показатель 7,3-7,4. При метаболическом алкалозе, при субарахноидальном кровоизлиянии среда становится более кислой.

Для дифференциации заболеваний производится сравнение значений лактата и пирувата, а также их соотношения с нормальными показателями.

Таблица. Значения лактата и пирувата в норме.

При повышении лактата может подтвердиться менингит, абсцесс мозга, рак мозга. Увеличенный пируват бывает при серьезных заболеваниях сердца, печени, диабете.

Процесс проведения анализа

Обычно для получения образца ликвор берут с помощью поясничной (люмбальной) пункции. Иногда необходимо делать желудочковую (вентрикулярную) или субокципитальную (затылочную) пункцию, однако это бывает нечасто. От типа забора жидкости меняется цена процедуры; стоимость также варьируется в зависимости от места проведения и сложности исследования.

Последовательное описание процедуры, длящейся в среднем 40-50 минут, выглядит следующим образом:

1. Пациент принимает горизонтальное положение и подтягивает ноги к животу, а голову – к груди (при люмбальной пункции). При других видах – лежит или сидит.
2. Нужную зону обрабатывают йодом и спиртом.
3. Для обезболивания в область прокола вводят новокаин.
4. Игла проходит между 3 и 4 либо 5 и 6 позвонком (при поясничной пункции), между височной, теменной и лобной костями при (желудочковой), между вторым шейным позвонком и затылочной костью (при затылочной).
5. Производится забор ликвора. По тому, как жидкость вытекает, можно судить об отклонениях. В норме она выделяется каплями, при увеличении внутричерепного давления бежит стремительно. Для определения давления используют манометр.
6. Игла изымается, зона прокола покрывается стерильной салфеткой.
7. Пациенту на сутки назначается постельный режим.

Полученный ликвор нужно незамедлительно доставить в лабораторию.

Методы исследования ликвора

Спинномозговую жидкость собирают в несколько пробирок, так как методика исследования ликвора предполагает проведение анализов:

• клинического (внешнего и внутреннего);
• биохимического;
• бактериологического.

Внешний анализ подразумевает изучение вида спинномозговой жидкости, ее цвета, прозрачности, наличия фибринозной пленки, которая образуется при высокой концентрации белка фибриногена, отвечающего за свертываемость крови.

При микроскопическом (внутреннем) исследовании анализируется клеточный состав. В норме в ликворе имеются лишь моноциты и лимфоциты, при патологиях появляются другие клетки. Определяется их число в единице объема и проводится дифференциация.

При биохимическом анализе оценивается кислотность ликвора, его относительная плотность, наличие белка, уровень PH. Также определяется концентрация глюкозы, количество и пропорции лактата (молочной кислоты) и пирувата (пировиноградной кислоты). Это помогает в диагностике инфекций ЦНС – вирусных и бактериальных, а также может указывать на нарушение мозгового кровообращения.

Бактериологический способ исследования ликвора помогает выявить возбудителей заболеваний, таких, как пневмококк, менингококк, гемофильная, туберкулезная палочки. Он подразумевает взятие мазка, выделение и идентификацию вредоносного агента с определением антигенов.

Лечение

В раннем периоде Л. рекомендуется строгий постельный режим, причем в постели больному придают такое положение, чтобы он меньше терял цереброспинальной жидкости. Необходимы дегидратационная терапия, разгрузочные спинномозговые пункции с эндолюмбальным введением 10—15 мл кислорода или воздуха, антибиотики, сульфаниламиды.

При послеоперационной Л., обусловленной дефектом закрытия операционной раны, рекомендуется наложение глубоких кожных или кожно-мышечных швов на область просачивания цереброспинальной жидкости с проведением разгрузочных спинномозговых пункций. Истечение цереброспинальной жидкости по ходу лигатур останавливают ватно-клеоловыми аппликациями. При значительном скоплении цереброспинальной жидкости («ликворная подушка») в области проведенной операции рекомендуются повторные пункции в месте выбухания с аспирацией жидкости. В случаях, когда рану лечат открыто, применяют долгосрочные повязки с антибиотиками, фурацилином и др. При упорно продолжающихся Л. положительный терапевтический эффект отмечается при применении длительного (3—5 дней) дренажа желудочковой системы головного мозга или спинального подоболочечного пространства, позволяющего регулировать внутричерепное давление. При ликворных свищах, не поддающихся консервативному лечению, показано оперативное вмешательство — иссечение краев раны в области свища с послойным тщательным наложением швов. Хронически текущие носовая, реже ушная Л., особенно при рецидивах воспаления оболочек мозга, требуют оперативного лечения: краниотомия с герметизацией подпаутинного пространства путем закрытия дефекта твердой мозговой оболочки и кости. При невозможности ушить твердую мозговую оболочку производят закрытие дефекта расслоенным листком твердой мозговой оболочки, мышечно-апоневротическим лоскутом. Дефект кости закрывают пластическим материалом, при линейных переломах кости используют воск и специальный клей (см. Краниопластика).

Профилактика — при открытых проникающих ранениях первостепенное значение принадлежит ранней хирургической обработке с тщательным послойным закрытием раны.

Библиогр.: Благовещенская Н. С. Сочетанные поражения лобных пазух и мозга, М., 1972, библиогр.; Бова Е.А. Назальная Ликворея при черепно-мозговой травме, в кн.: Тяжелая черепно-мозговая травма, под ред. А. И. Арутюнова и Н. Д. Лейбзона, с. 232, М., 1969; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 4, с.* 153, М., 1963; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941— 1945 гг., т. 4, с. 432, М., 1950; Руководство по нейротравматологии, под ред. А. И. Арутюнова, ч. 1, с. 371, М., 1978; F о h а п-n о D. Lez rhinorrhees et ottorrhees post-traumatiques, Rev. Prat. (Paris), t. 24, p. 2875, 1974; P e r t u i s e t B. e. a. Les rhinorrMas paradoxales par dislocation axia-le traumatique de 1’etage anterieur, Neuro-chirurgie, t. 20, p. 21, 1974; Waller G. Cerebrospinal fluid (С. S. F.) rhinorrhoea without frontobasal fractures, J. Maxillo-fac. Surg., v. 5, p. 54, 1977.

Процесс проведения анализа

Обычно для получения образца ликвор берут с помощью поясничной (люмбальной) пункции. Иногда необходимо делать желудочковую (вентрикулярную) или субокципитальную (затылочную) пункцию, однако это бывает нечасто. От типа забора жидкости меняется цена процедуры; стоимость также варьируется в зависимости от места проведения и сложности исследования.

Последовательное описание процедуры, длящейся в среднем 40-50 минут, выглядит следующим образом:

1. Пациент принимает горизонтальное положение и подтягивает ноги к животу, а голову – к груди (при люмбальной пункции). При других видах – лежит или сидит.
2. Нужную зону обрабатывают йодом и спиртом.
3. Для обезболивания в область прокола вводят новокаин.
4. Игла проходит между 3 и 4 либо 5 и 6 позвонком (при поясничной пункции), между височной, теменной и лобной костями при (желудочковой), между вторым шейным позвонком и затылочной костью (при затылочной).
5. Производится забор ликвора. По тому, как жидкость вытекает, можно судить об отклонениях. В норме она выделяется каплями, при увеличении внутричерепного давления бежит стремительно. Для определения давления используют манометр.
6. Игла изымается, зона прокола покрывается стерильной салфеткой.
7. Пациенту на сутки назначается постельный режим.

Полученный ликвор нужно незамедлительно доставить в лабораторию.

Исследование химического состава спинномозговой жидкости

Главное отличие спинномозговой жидкости от крови в том, что в ней значительно меньше белка, глюкозы, холестерина и хлоридов. Исследование химического состава отобранного материала позволяет обнаружить изменения в нервной системе.

Первое, на что обращает врач при изучении результатов исследования — это содержание белка в спинномозговой жидкости. В желудочках мозга должно быть 0,12-0,2 г/л белка, в подпаутинном пространстве — 0,22-0,33 г/л, в мозжечково-мозговой цистерне — 0,1-0,2 г/л. Повышение или наоборот понижение количества белка говорит о патологическом процессе. Например, увеличение белка свидетельствует о застое крови в сосудах ЦНС и нарушении гемодинамики. Для измерения белка используются следующие методы:

• глобудиновые реакции: малоэффективны, так как позволяют получить только приблизительное количество белка;
• колориметрический метод: измерение белка проводится с помощью сульфата натрия и сульфосалициловой кислоты;
• Реакция Нонне—Апельта: подразумевает осаждение глобулинов при наличии раствора сульфата аммония. Реакция положительная в случае обнаружения более 0,05% глобулинов. Количество глобулинов обычно повышается при менингоэнцефалите, менингите, рассеянном склерозе;
• реакция Ланге: предусматривает введение в материал коллоидного раствора хлорида золота. В норме после такого контакта жидкость должна остаться прозрачной. Ее окрашивание подтверждает наличие патологического процесса в нервной системе. Выделяют четыре реакции Ланге — нормальную (жидкость не окрашивается), дегенеративную (появляется фиолетовый оттенок, что свидетельствует о размягчении мозга, опухоли, сифилисе), воспалительную (диагностируется при менингите), смешанную;
• реакция Таката—Ара: проводится для подтверждения реакции Ланге путем введения в жидкость раствора дихлорида ртути;
• реакция Фридмана: назначается для диагностики менингита. Проводится за счет воздействия перманганата калия на жидкость, в результате чего ее цвет меняется.

Немаловажное значение в диагностировании патологий нервной системы также играет исследование количества в спинномозговой жидкости глюкозы, хлоридов, ферментов, холестерина, билирубина, остаточного азота. Что касается глюкозы, ее объем должен составлять 2,5-3,33 ммоль/л

Обычно ее количество существенно уменьшается при воспалении мозговых оболочек. При менингите (стрептококковом и менингококковом) глюкоза вообще может отсутствовать. Повышение ее количества с цереброспинальной жидкости говорит об эпилепсии или энцефалите.

Уровень молочной кислоты не должен быть выше 1,54 (0,89–2,8) ммоль/л. Однако в случае деструктивных или гипоксических процессов происходит ее стремительное повышение. Количество молочной кислоты определяется зачастую теми же способами, что и исследование ферментов крови. В жидкости не должен присутствовать билирубин. Для его количественного и качественного измерения обычно применяют методы исследования билирубина в крови.

У взрослых в цереброспинальной жидкости содержится около 197–242 ммоль/л хлорида, а у детей не больше 195–204 ммоль/л. Обычно для исследования количества хлоридов применяют те же методы, что и при исследовании хлоридов в крови. Одним из самых эффективных методов считается титрование спинномозговой жидкости нитратом серебра. Снижение количества хлоридов может свидетельствовать о туберкулезном менингите и энцефалите, а повышение — об уремии.

В норме холестерин в цереброспинальной жидкости должен полностью отсутствовать. В некоторых случаях допустимо наличие около 0,003–0,005 ммоль/л холестерина. Значительное превышение этой нормы говорит о злокачественной опухоли или менингите. Для исследования количества холестерина применяется метод Илька или метод Энгельгардта—Смирновой. Что касается количества азота, то оно должно быть на 50% меньше, чем в крови (8,6–14,3 ммоль/л).

4.Лечение ликворных фистул

Оперативное лечение ликворных фистул основания черепа проводится при неэффективности консервативного лечения, рецидивах и при осложнённом течении (менингит, энцефалит).

Применяется общий наркоз. Если дефект находится в клиновидной или решетчатой кости основания черепа, пластика осуществляется субфронтальным доступом (одно – или двусторонним) через пространство, которое находится под твердой оболочкой мозга. Проникновение непосредственно через твердую оболочку мозга проводится при больших размерах или локализации ликворного свища в области лобной пазухи.

После доступа к свищу осматривается и оценивается состояние и тяжесть нарушений пространства под твердой оболочкой мозга. Затем проводится непосредственно пластика твердой мозговой оболочки, для которой используют искусственные материалы или аутотрансплантаты (ткани самого пациента). В завершение операции закрывается лобная пазуха и фиксируется кожный покров головы. Швы снимают через 6-7 дней.

Современные методы хирургии позволяют проводить пластику при ликворных фистулах основания черепа малоинвазивно эндоскопически трансназальным доступом.

Показания к назначению

Исследование ликвора проводится при:

• появлении риска кровоизлияния в полости мозга;
• инфекциях, поражающих центральную нервную систему и приводящих к воспалению оболочек (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит);
• злокачественных образованиях в мозговой оболочке;
• наличии подозрения на ликворею (потерю спинномозговой жидкости), основной причиной которой является нарушение целостности твердых оболочек мозга.

Вышеназванные показания являются абсолютными, т. е. требующими обязательного проведения анализа ликвора. Исследование также может быть выбрано средством диагностики при других ситуациях. Такими относительными показаниями могут выступать:

• заболевания, вызванные демиелинизацией, т. е. разрушением миелиновой оболочки нейронов, при котором ухудшается проводимость нервного импульса и возникают различные отклонения (например, рассеянный склероз);
• аутоиммунные заболевания;
• закупорка сосудов патогенными организмами (септическая эмболия);
• наличие у ребенка лихорадки неустановленного происхождения;
• системные поражения периферических нервов (полиневропатия), вызванные воспалительными реакциями.

В некоторых случаях проведение анализа ликвора противопоказано, например, при новообразовании большого размера, сильно увеличенном черепном давлении, отеке.

С осторожностью назначают процедуру при нарушениях свертываемости крови (из-за риска развития кровотечений) или тромбоцитопении (понижении количества тромбоцитов, сопровождающемся кровоточивостью).

Академия Vip

Медицинский центр обладает полным комплексом современного оборудования для диагностики и лечения пациентов. «Академия VIP» имеет мощную диагностическую базу, собственную лабораторию, операционные блоки . Проводится ультразвуковая диагностика органов и тканей; эндоскопическое и флюорографическое исследования; рентген и многое другое.
Специалисты «Академии VIP» используют как проверенные временем, классические методики лечения, так и инновационные технологии из арсенала современной медицины.
На трех этажах клиники располагаются специализированные отделения: терапия, эндокринология, онкология, хирургия, гинекология, урология, педиатрия, стоматология, косметология, пластическая хирургия и другие.

Микроскопическое исследование

В цереброспинальной жидкости содержится совсем небольшое количество клеток. При этом клиническое значение среди этих клеток имеют лейкоциты. В случае наличия у пациента опухоли мозга, абсцесса или менингита количество лейкоцитов существенно увеличивается

Что касается исследования эритроцитов, то оно важно в контексте установления тяжести пациента, у которого диагностировано внутричерепного кровоизлияния.

В рамках микроскопического исследования проводится также определение характера плеоцитоза с помощью методики люминисцентной микроскопии. Для этого на стекло наносят немного спинномозговой жидкости, после чего смешивают ее с красителем. Затем данный препарат исследуют под микроскопом, чтобы обнаружить полинуклеары и лимфоциты.

Морфологическая характеристика клеток спинномозговой жидкости:

• Лимфоциты. В спинномозговой жидкости диагностируют обычно малые и средние лимфоциты. Они представляют собою клетки круглой формы с крайне узкой цитоплазмой и большим ядром. Если пациент болен туберкулезным менингитом или цистицеркозом, в жидкости обнаруживаются лимфоциты большого размера. При опухолях мозга или хроническом менингите количество лимфоцитов значительно повышается.
• Плазматические клетки. Они обнаруживаются в цереброспинальной жидкости только в случае воспаления тканей мозга. Имеют округлую форму, базофильную цитоплазму и ядро. Обнаруживают их также в жидкости, которая была взята у пациента после проведения операции.
• Гистиоциты. В норме их количество очень маленькое. Однако при туберкулезном менингите количество гистиоцитов существенно увеличивается. При этом наблюдается их раздельное или групповое расположение, а также интенсивное окрашивание их базофильной цитоплазмы. Много гистиоцитов обнаруживают у пациентов, перенесших операцию на спинном или головном мозге, при вялом воспалительном процессе и цистицеркозе.
• Макрофаги. Основная функция этих клеток состоит в поглощении и уничтожении элементов, которые попадают в цереброспинальную жидкость в случае патологического процесса. Таким образом они ее очищают от вредных элементов. В норме макрофаги должны отсутствовать. Их появление бывает спровоцировано воспалением ЦНС. Нередко увеличение макрофагов свидетельствует о положительном прогнозе для больного после проведения операции.
• Нейтрофильные гранулоциты. Обычно они появляются в жидкости после нейрохирургической операции или из-за воспаления ЦНС.
• Эозинофильные гранулоциты. Их количество значительно сокращается в случае менингита. Напротив, увеличение количества эозинофильных гранулоцитов говорит о таких болезнях, как кисты опухолей мозга (эпендимома, краниофарингиома, невринома, метастазы рак в мозге).

Расшифровка результатов

Расшифровку анализа ликвора начинают с оценки внешних показателей. В норме жидкость бесцветна и прозрачна. Однако при патологиях цвет меняется:

1. Красный (оранжевый) оттенок указывает на примесь крови, которая может попасть туда при кровоизлияниях, повреждениях мозга и позвоночника или опухолях.
2. Желтоватый появляется из-за продуктов распада крови, наличия билирубина. Такое изменение может наблюдаться при застоях, опухолях, менингитах, гепатите, употреблении некоторых лекарств.
3. Зеленый ликвор говорит о наличии гноя. Состояния, вызывающие такой цвет, – гнойный менингит, онкологические заболевания, киста.
4. Коричневый или темно-красный цвет свидетельствует о разрыве кисты или о скоплении крови в месте травмы (при гематомах, геморрагиях).

Прозрачность спинномозговой жидкости – еще один важный показатель. Сравнительный анализ по этому признаку производят, сличая ликвор с дистиллированной водой. Помутнение может подтверждать содержание клеточных элементов, лейкоцитов, эритроцитов, белка и микроорганизмов. Наличие фибринозной сетки в биоматериале – тревожный знак. Свидетельствует о туберкулезном, гнойном менингите, опухолях и т. д.

Увеличение количества клеток, выявленное при микроскопическом исследовании, именуют плеоцитозом. Незначительное отклонение возможно при эпилепсии, энцефалите, травмах, менингите, рассеянном склерозе (3-500 х 106/л). Большое повышение – при абсцессе (1000-2000 х 106/л), гнойном менингите в острой форме (2000-5000 х 106/л). У новорожденных в ликворе присутствуют и другие клетки, что является нормой.

Повышение концентрации белка в ликворе (увеличенный альбуминовый индекс), обнаруженное при биохимическом исследовании, говорит о менингите, новообразованиях, повреждениях мозга, кровоизлиянии, полиомиелите. Пониженный результат может показывать наличие инфекций, водянку мозга. Норма составляет 0,12-0,34 г/л.

Пониженный сахар (ниже 2,78 ммоль/л) наблюдается при менингите (бактериальном, грибковом и др.), опухолях, паразитарных заболевания (цистицеркозе и эхинококкозе). Высокие значения (более 3,89 ммоль/л) могут быть при менингоэнцефалите, мозговых травмах, ишемическом и геморрагическом инсультах, воспалениях и опухолях. У новорожденных более широкая шкала показателей – 1,94-4,16 ммоль/л.

Снижение относительной плотности (при норме в 1,005-1,009) ликвора говорит о водянке головного мозга, увеличение – о почечной недостаточности, сахарном диабете, ушибах.

Нарушение PH указывает на отклонение. Норму составляет показатель 7,3-7,4. При метаболическом алкалозе, при субарахноидальном кровоизлиянии среда становится более кислой.

Для дифференциации заболеваний производится сравнение значений лактата и пирувата, а также их соотношения с нормальными показателями.

Таблица. Значения лактата и пирувата в норме.

При повышении лактата может подтвердиться менингит, абсцесс мозга, рак мозга. Увеличенный пируват бывает при серьезных заболеваниях сердца, печени, диабете.

Острый миелит, поперечный миелит и некротическая миелопатия

Воспалительные миелопатии (миелиты) — это вид заболеваний спинного мозга, при которых возникает его воспаление. Сопутствующий миелиту клинический синдром развивается у пациентов в течение нескольких дней или недель. При миелопатии возможно формирование синдрома полного поперечного поражения спинного мозга (поперечный миелит), а также частичных его вариантов:

• заднестолбовой миелит с восходящими парестезиями и уровнем выпадения вибрационной чувствительности
• восходящий миелит, преимущественно спиноталамических нарушений
• синдрома Броун-Секара с парезом ноги (на стороне поражения спинного мозга) и расстройствами чувствительности спиноталамического типа (на противоположной стороне тела)

Во многих случаях причиной возникновения миелита у больных служит вирусная инфекция. Чаще поперечный миелит проявляется чувством боли в спине, прогрессирующей слабость мышц (парапарез) и асимметричными восходящими парестезиями в ногах. Позднее в процесс вовлекаются и кисти рук, в связи с чем вирусный миелит может быть ошибочно принята за синдром Гийена-Барре.

Чтобы исключить компрессионный характер поражения спинного мозга, необходимо провести исследования – магниторезонансную томографию спинного мозга (МРТ).

МРТ шейного отдела спинного мозга при инфекцонном миелите: а — на сагиттальной T2-взвешенном изображении показано поражение с гиперинтенсивным сигналом в спинном мозге на уровне С2 тела позвонка; b — на Т1-взвешенном изображении после введения контрастного вещества отмечены усиление рисунка.

У большинства больных в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликворе) содержится 5-50 лимфоцитов на 1 мм ; иногда обнаруживают более 200 клеток на 1 мм, изредка преобладают полиморфно-ядерные клетки. Воспалительный процесс у больных при миелите чаще локализуется в средних и нижних грудных сегментах, хотя поражаться спинной мозг может на любом его уровне. Хронический прогрессирующий шейный миелит рассматривают как одну из форм рассеянного склероза.

В некоторых случаях миелита некроз вещества спинного мозга может быть достаточно глубоким. Некроз паренхимы спинного мозга у больного с миелитом может периодически нарастать в течение нескольких месяцев, захватывая прилегающие неповреждённые участки. В итоге спинной мозг на уровне поражения миелитом уменьшается в размерах до тонкого рубцового тяжа, который представлен клетками глии. Данное состояние в клинической практике обозначают термином «прогрессирующая некротическая миелопатия». Иногда в патологический процесс при прогрессирующей некротической миелопатии вовлекается весь спинной мозг («некротичекая панмиелопатия»). Если поперечное некротическое поражение спинного мозга возникает у пациента до или вскоре после неврита зрительного нерва, то это состояние обозначают как болезнь Девика, или оптикомиелит. Возможно, что такие воспалительные миелопатии связаны с рассеянным склерозом, а многие из них представляют собой его варианты.

Системная красная волчанка (СКВ) и другие аутоиммунные заболевания также могут сопровождаться миелитом. Постинфекционные демиелинизирующие процессы обычно имеют однофазное течение и лишь изредка способны давать рецидив. При этом у больных часто наблюдают различные симптомы, свидетельствующие о поражении одного и того же уровня спинного мозга.

Системный саркоидоз может быть причиной поражения нервной ткани спинного мозга, что может вызывать парестезии и слабость верхних и нижних конечностей у пациента. Поражение спинного мозга саркоидозом выявляется при помощи МРТ. Проводимое лечения метилпреднизолоном и азатиоприном вызывает регресс неврологический симптоматики и восстановление нормальной морфологической картины спинного мозга.

A – На МРТ спинного мозга в сагитальной плоскости (T2 режим) выявлено гиперинтенсивное поражение спинного мозга с отёком в переделах сегментов C2-C5 и C7-Th3 (указано стрелками). B – МРТ спинного мозга с контрастированием (T1 режим) выявляет неравномерное точечное накопление контраста в спинном мозге (указано стрелками). C – Почти полное восстановление морфологической картины пораженного саркоидозом спинного мозга после лечения кортикостероидами (указано стрелкой).

Гистология лимфатического узла при системном саркоидозе с поражением спинного мозга. Визуализируется узловая гранулёма в окружении гистоцитарного компонента.

Лечение Гидроцефалии:

Шунтирование

С 50-х годов XX-го века стандартным методом лечения любой формы гидроцефалии была шунтирующая операция для восстановления движения ликворной жидкости. Начиная с середины 80-х значительное место в лечении гидроцефалии стали занимать эндоскопические операции.

Лечение окклюзионной гидроцефалии с помощью шунтирования достаточно эффективно, однако, по данным различных источников, осложнения при этой операции составляют 40-60 % случаев. При этом, в зависимости от причины, вызвавшей дисфункцию, весь шунт или его части должны быть заменены. Как показывает опыт, наиболее часто осложнения, требующие ревизии шунта, возникают в период от шести месяцев до одного года после операции. Большинство пациентов, которым проведена шунтирующая операция вынуждены перенести несколько хирургических вмешательств в течение жизни. В любом случае, как минимум, следует ожидать двух или более ревизий — ведь ребенок растет. После шунтирующих операций пациент становится шунтзависимым, то есть вся его дальнейшая жизнь будет зависеть от работы шунта.

Осложнения шунтирующих операций

• Окклюзия (закупорка) как в желудочках головного мозга, так и в брюшной полости.
• Инфицирование шунта, желудочков мозга, мозговых оболочек.
• Механические повреждения шунта.
• Гипердренирование (быстрый сброс ликвора из желудочков) часто сопровождается обрывом конвекситальных вен и образованием гематом.
• Гиподренирование (медленный отток из желудочков) — операция в таком случае не эффективна.
• Развитие эпилептического синдрома, пролежни органов брюшной полости и др.

Наружные дренирующие операции

Это метод выведения ликвора из желудочков головного мозга снаружи, применяется как мера отчаяния, сопровождаются наибольшим числом осложнений, особенно повышается риск инфицирования.

Эндоскопическое лечение гидроцефалии

В настоящее время эндоскопическое лечение гидроцефалии является приоритетным направлением в мировой практике нейрохирургии. Виды оперативных эндоскопических вмешательств при гидроцефалии: эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна III желудочка, акведуктопластика, вентрикулокистоцистерностомия, септостомия, эндоскопическое удаление внутрижелудочковой опухоли головного мозга, эндоскопическая установка шунтирующей системы. Остальные виды оперативных вмешательств пока не нашли широкого применения в нейрохирургической практике.

Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна III желудочка

Эта операция нашла широкое применение и занимает около 80 % нейроэндоскопических операций при гидроцефалии. Целью операции является создание путей оттока ликвора из желудочковой системы головного мозга (III желудочка) в цистерны головного мозга, через пути которых происходит ресорбция (всасывание) ликвора как у здорового человека.

Показания к операции:

• первичная операция при окклюзионной гидроцефалии с уровнем окклюзии от задних отделов третьего желудочка и дистальнее;
• альтернативная операция при осложнениях шунтирующих операций с удалением ранее установленной шунтирующей системы (вместо операции «ревизии шунтирующей системы»);
• посттравматическая гидроцефалия;
• смешанная гидроцефалия (внутренняя и наружная);
• операция выбора при удалении шунтирующей системы для достижения шунтнезависимости;

Преимущества операции по сравнению с классическими шунтами:

• операция восстанавливает физиологический (как у здорового человека) ликвороток из желудочковой системы мозга в базальные цистерны;
• отсутствует имплантация чужеродного тела (шунтирующей системы) в организм и таким образом исключаются связанные с ним проблемы (инфекция, мальфункция, необходимость ревизий);
• значительно ниже риск гипердренирования и связанных с ним осложнения (субдуральные гематомы, гидромы и т. д.);
• меньшая травматичность операции;
• операция экономически более эффективна для лечебных учреждений.
• улучшение качества жизни

Операция — фактически единственный метод борьбы с заболеванием. Медикаментозные методы в большинстве случаев могут лишь замедлить течение болезни, но не устраняют первопричину заболевания. В случае успешной операции вероятно практически полное выздоровление с возвращением к нормальной жизни.

Прогноз при гидроцефалии зависит от причины и времени установления диагноза и назначения адекватного лечения. Дети, получившие лечение, в состоянии прожить нормальную жизнь с небольшими, если таковые вообще будут проявляться, ограничениями. В некоторых случаях может произойти нарушение речевой функции. Проблемы с инфекцией шунта или сбоем могут потребовать хирургической переустановки шунта.

Процесс проведения анализа

Обычно для получения образца ликвор берут с помощью поясничной (люмбальной) пункции. Иногда необходимо делать желудочковую (вентрикулярную) или субокципитальную (затылочную) пункцию, однако это бывает нечасто. От типа забора жидкости меняется цена процедуры; стоимость также варьируется в зависимости от места проведения и сложности исследования.

Последовательное описание процедуры, длящейся в среднем 40-50 минут, выглядит следующим образом:

1. Пациент принимает горизонтальное положение и подтягивает ноги к животу, а голову – к груди (при люмбальной пункции). При других видах – лежит или сидит.
2. Нужную зону обрабатывают йодом и спиртом.
3. Для обезболивания в область прокола вводят новокаин.
4. Игла проходит между 3 и 4 либо 5 и 6 позвонком (при поясничной пункции), между височной, теменной и лобной костями при (желудочковой), между вторым шейным позвонком и затылочной костью (при затылочной).
5. Производится забор ликвора. По тому, как жидкость вытекает, можно судить об отклонениях. В норме она выделяется каплями, при увеличении внутричерепного давления бежит стремительно. Для определения давления используют манометр.
6. Игла изымается, зона прокола покрывается стерильной салфеткой.
7. Пациенту на сутки назначается постельный режим.

Полученный ликвор нужно незамедлительно доставить в лабораторию.