Лечение после химиотерапии

ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННОЙ ОСТЕОСАРКОМЕ

Подходы в лечении метастатического процесса существенно отличаются при метастатическом поражении легких и костей. Проявление болезни в костях свидетельствует о крайне плохом прогнозе. При наличии первичной опухоли и метастатического поражения легких, у пациентов, ранее не поучавших специфического лечения, должна применяться тактика, направленная на излечение, а не с паллиативной целью. Так, при хорошем ответе на предоперационную химиотерапию возможно выполнение полной метастазэктомии, при этом безрецидивная и общая выживаемость может составлять более 30%. Таким пациентам должно проводиться комплексное лечение, как и при локализованных формах.

При появлении проявлений болезни более чем через 6 месяцев после комплексного лечения возможно повторное использование ранее применявшихся схем. Большинство пациентов уже получали 4 наиболее эффективные схемы химиотерапии, стандартов в лечении диссеминированного процесса нет. Наилучшие результаты показала схема IE:

• Ифосфамид 1800 мг/м2 в/в 1-5 дни + Месна
• Этопозид 100 мг/м2 в/в 1-5 дни
• КСФ 6-16 дни п/к
• Интервал между курсами 3 недели.

В настоящее время продолжается изучение эффективности комбинации гемцитабина и доцетаксела при диссеминированных остеогенных саркомах. По данным II фазы исследования эффективность этого режима составляет до 30%.

• Гемцитабин 675 мг/м2 в/в в виде 90-минутной инфузии в 1,8 дни +
• Доцетаксел 75 мг/м2 в 8 день
• КСФ 9-19 дни п/к
• Интервал между курсами 3 недели.

Как проходит химиотерапия при лимфоме

При подавляющем большинстве злокачественных лимфом или лимфосарком химиотерапия подаётся на первое-второе и на третье, при некоторых клеточных вариантах после первой линии дополняется лучевой терапией в скромных, по сравнению с раковыми заболеваниями, дозах.

Роль облучения — поддержка достигнутого результата и дополнение его позитивом. Сегодня полностью отошли от радикальной программы лучевой терапии, несколько десятилетий доминировавшей при лимфоме Ходжкина, отказавшись от профилактического облучения не поражённых опухоль лимфоколлекторов. Из профилактического — только введение цитостатиков в спинномозговую жидкость, уменьшающее вероятность злокачественного поражения головного мозга и его оболочек.

Химиотерапия злокачественных лимфом получила новое развитие, наряду с проверенными десятилетиями схемами в «золотой стандарт» включена высокодозная ХТ (ВДХТ) с обязательной пересадкой предварительно собранных собственных кроветворных клеток. Пока не удалось разрешить трагическую дилемму трансплантации — она помогает пациенту выжить, но может способствовать рецидиву.

Сегодняшнее противоопухолевое лечение лимфом отобрало самые результативные комбинации, учитывающие иммуногистохимические характеристики злокачественных клеток. Для каждого прогностического варианта определено оптимальное число циклов, возраст больного и его хронические болезни уже не противопоказание для активного лечения, потому что созданы лекарственные комбинации на все случаи болезни, тем не менее, ограничения по применению цитостатиков включены в стандарты.

Химиотерапия используется всегда, когда в ней есть необходимость и нет абсолютных противопоказаний. На выборе схемы лечения сказываются не только клеточный вариант и прогностические характеристики лимфомы, распространённость болезни по данным ПЭТ-КТ, но и исходное состояние здоровья пациента.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 151-14-53+7 (861) 238-70-54+7 (812) 604-77-928 800 100 14 98

Какие бывают виды химиотерапии

Зависимо от того, сочетание каких препаратов применяется, а также когда и с какой целью назначается химиотерапия, виды ее имеют некоторые отличия.

• Итак, зависимо от того, когда проводится химиотерапия, виды ее бывают следующими:
• Неадъювантная — проводится до хирургической операции с целью уменьшения размеров опухоли, а также для забора материала для определения чувствительности раковых клеток к медикаментозным препаратам.
• Адъювантная — проводится после хирургического вмешательства с целью предотвращения образования метастазов и снижение риска возникновения рецидива.
• Лечебная — проводится для замедления образования и распространения метастазов.

• Зависимо от сочетания химиопрепаратов различают следующие виды химиотерапии:
• Красная химиотерапия — этот вид предусматривает применение антациклинов, самых сильных препаратов (Доксорубицин, Идарубицин, Эпирубицин), раствор которых имеет красный цвет.
• Желтая химиотерапия — проводится с применением таких препаратов, как Циклофосфамид, Фторурацил, Метотрексат.
• Синяя химиотерапия — при этом виде применяются Митомицин, Митоксантрон.
• Белая химиотерапия проводится с применением Таксотела, Таксола.

• Кроме этого, зависимо от объема химиотерапии, различают следующие ее виды:
• Системная — препарат вводится внутривенно и разносится с током крови по всему организму.
• Регионарная — препарат вводится в область, окружающую опухоль.
• Локальная — препарат вводится непосредственно в опухоль.

Другое лекарственное лечение

По мере развития медицины, стали понятны многие ключевые механизмы развития опухоли, что привело к созданию новых лекарственных средств действующих на эти механизмы. Такие лекарственные средства получили название «таргетных» (действующих на конкретную «мишень») препаратов. Комбинирование этих препаратов со стандартными способами лечения значительно увеличивают эффективность и позволяют получать ответ даже при таких опухолевых заболеваниях, которые ранее не поддавались терапии. Такой подход используется и в нашем центре.

При лечении онкопатологии, как в прочем и при других заболеваниях, существуют международные рекомендации, основанные на многолетних клинических исследованиях, доказывающих эффективность различных подходов лечения. В нашей клинике, мы руководствуемся новейшими американскими и европейскими клиническими рекомендациями, позволяющими достигать оптимальных результатов лечения.

Помните — своевременно начатое правильное лечение онкологических заболеваний позволяет добиться хорошего эффекта у большинства пациентов.

В ФГБУ «СЗОНКЦ им.Л.Г.Соколова ФМБА России» устанавливают и широко применяют имплантируемые венозные порт-системы (центральные венозные порты).  Метод имплантации венозных портов является перспективным и удобным в курации тяжелых онкологических больных, и позволяет длительно осуществлять надежный контролируемый доступ к сосудистому руслу как в амбулаторных, так и стационарных условиях.

Побочные эффекты

У любого курса химиотерапии могут быть побочные эффекты

И когда пациент, с помощью онколога, выбирает вид химиотерапии, ему важно понимать, что, конечно, в процессе лечения все (перечисленные в документации или озвученные врачом) побочные эффекты у него не проявятся. Простой пример: мы все пьем обезболивающие, но нам не приходит в голову проецировать на себя все виды их побочных эффектов

Конечно, какие-то побочные эффекты химиотерапии обязательно проявятся, но далеко не всегда они будут серьезными. Как правило, химиотерапия нормально переносится. Да и если все проходит хорошо, редко кто об этом говорит так же «громко», как о том, что все проходило трудно или с серьезными последствиями для здоровья. Кроме того, проявление очень многих побочных эффектов можно предупредить, а каких-то необратимых состояний, вызванных химиотерапией, очень мало. 

Гемосорбция

Процедура состоит в очищении крови от токсинов с помощью сорбентов. Для этого делается забор крови из венозного русла. После этого она пропускается через аппарат, где находится сорбент, впитывающий токсины. Обычная длительность процедуры составляет около часа. Для снятия интоксикации требуется проведение нескольких процедур.

Применение этих и других методов снятия интоксикации организма после химиотерапии (как и само проведение химиотерапевтического лечения) требует постоянного мониторинга состояния пациента. Лучшие условия для этого — стационар клиники «Медицина 24/7».

Здесь пациент находится под постоянным контролем лечащего врача, который в любой момент может скорректировать курс, чтобы повысить его эффективность и избежать побочных эффектов.

Длительность лечения после химиотерапии зависит от количества и типа препаратов, вида рака, общего состояния, возраста больного.

Еще одно преимущество стационарного лечения после химиотерапии в клинике «Медицина 24/7» состоит в том, что одновременно с детоксикацией организма проводится восстановление иммунитета, работы внутренних органов, картины крови (показателей лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов).

Материал подготовлен врачом-анестезиологом, реаниматологом, нейрохирургом, заведующим отделением анестезиологии и реанимации клиники «Медицина 24/7» Шишовой Кристиной Михайловной.

ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ОСТЕОСАРКОМЕ

1. Проведение 3-4 курсов предоперационной химиотерапии с использованием следующих режимов: Доксорубицин 90 мг/м2 в виде 96 часовой инфузии по 22.5 мг/м2 на 1-4 дни Цисплатин 120 мг/м2 внутриартериально (только при первичной опухоли) или в/в на 6 день Интервал между курсами составляет 28 дней.
2. Через 1 месяц после завершения предоперационной химиотерапии выполняется оперативное вмешательство.
3. Оценка степени лечебного патоморфоза и послеоперационная химиотерапия: Если количество некротизированных клеток в операционном материале составляет 90% и более, рекомендуется проведение еще 3-6 курсов (зависит от достижения кумулятивной дозы доксорубицина в 800 мг/м2 при использовании инфузионного варианта введения) послеоперационной химиотерапии по прежней схеме. При не возможности дальнейшего использования цисплатина рекомендуется переход на схему Доксорубицин 75 мг/м2 в виде 72 часовой инфузии + Ифосфамид 2.5 гр/м2 в виде 3 часовой инфузии 1-4 дни на фоне Месны. Если количество некротизированных клеток в операционном материале составляет менее 90% рекомендуется переход на альтернативный режим химиотерапии: Альтернирующий режим по следующей схеме Высокодозный метатрексат 12 гр/м2 в/в с лейковорином раз в 2 недели в течение 8 недель . Далее через 3 недели после окончания 2 курса по схеме: Ифосфамид 2 гр/м2 в виде 3 часовой инфузии + Месна 100% по схеме 1-5 дни Доксорубицин 75 мг/м2 в виде 72 часовой инфузии КСФ 6-16 дни п/к (филграстим и т.п.) Интервал между курсами 3 недели Далее повторение всего цикла- 4 курса метотрексата- 2 курса ифосфамида с доксорубицином- и в завершении 4 курса метотрексата. Проведение этого высокоэффективного комплексного лечения возможно только в специализированных медицинских учреждениях.

Химиотерапия: виды по окраске медикаментов

Медикаменты, используемые в химиотерапии, подразделяют по окраске входящих в них компонентов.

Учитывая это, можно выделить следующие виды химиотерапии:

• Красный вариант – наиболее агрессивный, токсичный для организма. Вводимые препараты антациклиновой подгруппы могут вызвать понижение иммунных барьеров и противоинфекционную защиту. Правильно подобранная схема лечения разрушает злокачественные клетки, предупреждает дальнейшее их размножение и распространение. Перерывы между курсами обязательны, чтобы организм пациента очистился от токсинов, восстановился.
• Желтый вариант – наиболее щадящие противораковые лекарства, легче переносимые больными. Организму пациента после их введения требуется меньше времени для восстановления.
• Белый вариант – в его основе такие медикаменты, как Таксол либо Такосел.

Чтобы повысить эффективность курсов лечения, врачи, как правило, рекомендуют полихимиотерапию в сочетании с другими методами.

Если говорить о препаратах, используемых в клинике Onco.Rehab, то необходимо отметить, что по итогам 2019 года закупка оригинальных препаратов составила более 80% (в финансовом выражении). Среди них:

• Вемурафениб (Зелбораф)
• Дабрафениб (Тафинлар) + Траметиниб (Мекинист)
• Ленватиниб (Ленвима)
• Лапатиниб (Тайверб)
• Абиратерон
• Акситиниб
• Вандетаниб
• Висмодегиб
• Кризотиниб
• Олапариб
• Энзалутамид
• Осимертиниб
• Сунитиниб
• Трастузумаб
• Пертузумаб
• Регорафениб
• Сорафениб
• Эверолимус
• Церитиниб
• Нинтеданиб
• Палбоциклиб
• Рибоциклиб

Как проводят химиотерапию при раковых заболеваниях

Пациент может получать химиотерапию находясь в клинике, дома или в условиях дневного стационара (не оставаясь в клинике на ночь). Независимо от того, где пациент будет получать лечение, его лечащий врач будет следить за побочными реакциями и поможет управлять ими. 

Существует много способов введения химиотерапии. Среди них самыми распространенными являются:

• Пероральный. Препарат выпускается в форме таблеток, капсул или жидкостей для внутреннего применения. 
• Внутривенно. Препарат вводится в организм через вену.
• Инъекционно. Вводиться в мышцу руки или бедра, или подкожно в жировую прослойку руки, ноги или живота.

• Интратекально. Химиопрепарат вводится в пространство между слоями тканей, покрывающих головной и спинной мозг.

• Интраперитонеально (внутрибрюшинно). Химиотерапия вводится в брюшную полость, в месте где находятся такие органы как кишечник, желудок или печень.
• Внутриартериально. Препарат вводится непосредственно в артерию, которая ведет к опухоли.
• Наружно. Химиотерапевтический препарат выпускается в форме крема, который втирается в кожу. 

Чаще всего химиотерапию проводят внутривенно с помощью тонкой иглы, которая вводится в вену на руке.  Медсестра вставляет ее в начале и удаляет по окончанию каждой процедуры. Кроме того, химиотерапию внутривенно можно проводить через  катетеры или порты, иногда с помощью насоса. 

• Катетер — это тонкая, мягкая трубка. Врач или медсестра помещают один конец катетера в большую вену, часто в области груди. Другой конец оснащен системой для подсоединения шприца. 
• Порт — это маленький круглый диск, который посредством небольшого хирургического вмешательства помещается под кожу. Хирург ставит его в начале лечения и он остается там до завершения лечения. Мы рекомендуем использовать это устройство для длительных многократных инфузий. 
• Насосы часто прикрепляются к катетерам или портам. Они контролируют количество и скорость поступления химиотерапевтических препаратов, что дает возможность получать химиотерапию за пределами клиники. Насосы могут быть внутренними или внешними. Мы в своей практике используем помпы и инфузопомпы. 

! Важно, чтобы в области введения препарата соблюдались стерильные условия

Лечение

Химиотерапия и лучевая терапия не дают возможности полного излечения. Эти методы используются как вспомогательные средства. Единственная возможность полностью устранить опухоль — хирургическая операция.

На нулевой (0) стадии заболевания применяется органосберегающая операция (лампэктомия, секторальная резекция), при которой удаляется только опухоль с небольшим количеством здоровой ткани.

При гормонозависимом раке груди операция дополняется профилактический гормонотерапией. Если гистологическое исследование показало существенный риск рецидива, хирургическое лечение дополняется лучевой терапией.

Лечение 1–2 стадии долькового рака молочной железы — хирургическое. Выполняется частичное или полное удаление одной груди.

При этом проверяется поражение наиболее близкого — «сторожевого» лимфоузла с помощью контрастного вещества. Если обнаруживается метастаз, лимфоузел удаляется, после этого обследуется следующий лимфатический узел.

В пределах 3 месяцев, после заживления раны проводится лучевая терапия, чтобы снизить риск рецидива. Химиотерапия после операции обычно не применяется, поскольку раковые клетки мало реагируют на нее. Если во время диагностики были выявлены рецепторы к гормонам, применяется профилактическая гормонотерапия.

На 3 стадии заболевания перед хирургическим лечением проводится курс гормонотерапии или химиотерапии (в зависимости от типа опухоли). Это помогает уменьшить размеры новообразования. После этого решается вопрос об объемах хирургического вмешательства.

Эксцизионная биопсия

Основное лечение инфильтративного рака молочной железы на ранней стадии — это удаление опухоли с захватом здоровых тканей. Такая операция называется эксцизионной биопсией. Удаленный фрагмент исследуется под микроскопом, чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток на его краях.

Это органосберегающая операция, которая обычно проводится под местной анестезией (редко под общим наркозом). После удаления опухоли раз в полгода женщина должна проходить плановые обследования.

Лучевая терапия

С помощью радиационного излучения нельзя вылечить дольковый рак молочной железы. Но лучевая терапия дает хорошие результаты перед проведением хирургической операции и после нее.

Перед операцией она помогает уменьшить размеры опухоли, а после ее проведения — уничтожить оставшиеся раковые клетки, метастазы, снизить риск рецидива.

При дольковом раке молочной железы обычно применяется прицельная лучевая терапия. Поток излучения направлен только на очаг заболевания с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей.

При поражении регионарных лимфатических узлов, а также после проведения органосберегающей резекции лучевая терапия применяется в обязательном порядке. Это необходимо, чтобы минимизировать риск повторного развития опухоли.

Гормональное лечение

Если гистологическое исследование показало наличие рецепторов к эстрогенам у опухолевых клеток, применяется гормональная терапия. Обычно этот метод применяется для лечения долькового рака молочной железы у женщин после 55 лет, при отсутствии или небольшом количестве метастазов.

В современной онкологической практике применяются такие гормональные препараты, как тамоксифен, экземестан, летрозол, гозерелин. Эти препараты блокируют деление раковых клеток и останавливают рост опухоли, подавляя ее развитие. В ряде случаев достигается регрессия (уменьшение) опухоли плоть до ее исчезновения и достижения стойкой ремиссии.

Тотальная мастэктомия

Удаление молочной железы называется мастэктомией. К ней прибегают в случаях обширного поражения тканей, при наличии метастазов в регионарных лимфоузлах.

Если опухоль поразила только одну молочную железу, но есть риск ее развития в другой, врач может принять решение об удалении обеих желез.

Для этого требуется информированное согласие пациентки, поскольку удаление второй, пока еще здоровой молочной железы имеет профилактическую цель.

Такая операция называется тотальной мастэктомией.

Тотальная мастэктомия, как правило, применяется при больших размерах опухолевого очага или значительной области поражения малыми очагами, при наличии метастазов в регионарных лимфоузлах.

Вместе с молочной железой могут быть удалены большая и малая грудные мышцы, а также подмышечные, нижнеключичные, верхнеключичные лимфоузлы.

После удаления молочной железы она может быть воссоздана посредством имплантата.

Это делается посредством реконструктивной пластической операции, которая восстанавливает привлекательный вид груди и избавляет женщину от психологического дискомфорта.

Химиотерапия при неходжкинских лимфомах

Неходжкинские лимфомы представлены множеством морфологических видов, каждый с особенностями течения и лечения. Разберём самые частые варианты заболевания.

Самая благоприятная по течению фолликулярная лимфома встречается в каждом пятом случае злокачественных лимфом у взрослых. В самом начале процесса без явных признаков активности не всегда требуется безотлагательная химиотерапия, у некоторых пациентов прогноз настолько неплох, что можно ограничиться облучением лимфомы либо длительным наблюдением с тщательным мониторингом анализов и регулярным обследованием каждые 3 месяца.

Сразу ХТ начинается только при вовлечении в злокачественный процесс любых органов или при поражении не менее трёх лимфатических зон с размером узлов более 3 сантиметров, или при лихорадке с потливостью, или при плохих показателях крови.

Оптимальный режим — R-CHOP, сочетающий сравнительно мягкие в плане осложнений алкилирующие цитостатики с иммунным препаратом ритуксимабом. Это моноклональное антитело при начальном и прогностически благоприятном процессе используют без ХТ — в монорежиме внутривенно, подкожно каждые 8 недель в течение двух лет применяют для поддержания позитивного результата после завершения циклов.

Вопрос о высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга ставится при рецидиве или переходе фолликулярной лимфомы в более агрессивную, вероятность чего возрастает с течением времени, так через 10 лет переход в диффузную В-крупноклеточную лимфому отмечается у каждого шестого, а через 15 лет — у каждого второго. По истечении полутора десятилетий после первичного лечения частота рецидивов лимфомы сходит на нет.

У каждого третьего первичного пациента с лимфомой выявляют диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (ДВКЛ), ежегодно её диагностируют только у пяти из каждых ста тысяч россиян.

Стандарт химиотерапии при неагрессивном варианте ДВКЛ, позволяющий 80% больных прожить дольше пятилетки — 6 циклов комбинации CHOP с ритуксимабом. При полном уничтожении новообразований в результате лекарственного воздействия, возможно подключение лучевой терапии в обычной для лимфом дозе 30-36 грей, а при остаточных опухолевых очагах дозу облучения доводят до 36-40 Грей.

Аналогичная комбинация цитостатиков с иммунным препаратом неважно работает при агрессивном варианте и большом распространении, поэтому химиотерапию усугубляют уменьшением интервалов между циклами R-CHOP или переводят на многокомпонентные комбинации. При неблагоприятном прогнозе всем пациентам уже на первой линии проводится профилактика поражения головного мозга — введение высоких дох метотрексата и цитарабина в спинномозговую жидкость

При неблагоприятном прогнозе всем пациентам уже на первой линии проводится профилактика поражения головного мозга — введение высоких дох метотрексата и цитарабина в спинномозговую жидкость.

После завершения основной программы поддерживающая химиотерапия не проводится из-за не столь хорошей чувствительности опухолевых клеток к лекарствам. При рецидиве крупноклеточной лимфомы прибегают к комбинациям 2-й линии и трансплантации стволовых клеток крови после высокодозной ХТ.

Периферическая Т-клеточная лимфома — каждый четвёртый случай злокачественного поражения Т-клеточного ростка кроветворения или каждая шестая лимфома. Морфологически группа представлена разнообразными клеточными вариантами. Агрессивно текущее заболевание, как правило, вовлекает не только лимфатические узлы, но и другие органы.

В первой линии используют традиционный CHOP, но в редких случаях удается отказаться от ВДХТ с аутологичной трансплантацией клеток костного мозга. Некоторые виды лимфом благоприятного течения отзываются на облучение и L-аспарагиназу. При отсутствии эффекта лечение подбирается индивидуально.

Лимфомы одного названия предполагают множество различных морфологических вариантов заболевания, внутри групп клетки различаются ИГХ-характеристиками, предполагающими возможности индивидуального подбора противоопухолевого лечения, поэтому специалисты нашей Клиники могут предложить не один-два стандарта, а десятки комбинаций ХТ.

САРКОМА ЮИНГА/PNET

Саркома Юинга является высокозлокачественной, мелкокруглоклеточной опухолью костей и составляет 15-20% всех первичных опухолей скелета. Чаще всего наблюдается во второй декаде жизни.

Локализация:

• таз/крестец- 20%
• проксимальные конечности- бедренная кость 21%, плечевая-10%
• дистальные конечности- большеберцовая 11%, локтевая 14%
• другие локализации: ребра- 7%, позвонки- 5%, лопатка- 4% и другие кости менее 2%

До начала эры химиотерапии 5-ти летняя выживаемость составляла менее 10 % и летальность в течение первого года после постановки диагноза более 50 %.

По определению, это высокозлокачественное (G4) системное заболевание, т.к. в 100% случаев, даже при наличии только первичной опухоли, есть отдаленные микрометастазы.

Классифицируется и стадируется стандартно, по AJCC, хотя для саркомы Юинга стадирование используется редко, при этом выделяется IVA стадия при метастазах в легкие и IVB при поражении других костей, что связано с гораздо худшим прогнозом. Редко встречаются экстраоссальные формы саркомы Юинга, тактика их лечения не отличается от классических.

Клинически, наиболее часто, представляет собой мягкотканое образование пораженной зоны, и как правило, пациенты жалуются на непродолжительный болевой синдром. Часто наблюдается слабость, потеря веса, лихорадка (чаще у диссеминированных пациентов), лейкоцитоз. Диссеминированная стадия встречается в 15-50% случаев на момент обращения.

Диагностические исследования необходимо начинать с рентгенографии грудной клетки для исключения метастатического поражения, и рентгенографии первичной опухоли, а также КТ первичной опухоли (МРТ) и гр. клетки. Сцинтиграфия костей скелета необходима для исключения костных поражений. Для исключения метастатического поражения костного мозга можно выполнять МРТ позвоночника, т.к. наиболее часто метастазы в костный мозг определяются в телах позвонков.

Положительные факторы прогноза:

• возраст менее 16 лет
• преобладание костного компонента- 5-ти летняя выживаемость до 87%, а при преобладании мягкотканого -всего 20%
• первичная опухоль дистальных конечностей- длинных трубчатых костей
• нормальный уровень ЛДГ сыворотки крови
• отсутствие видимого метастатического поражения
• полный ответ на химиотерапию