Цитомегаловирус,вирус эпштейна-барр, вирус герпеса 6 типа

Электромиография нервов и мышц при фибромиалгии / ЭНМГ при фибромиалгии

Наша клиника может предложить Вам специалистов, хорошо знакомых с темой фибромиалгии и ЭНМГ-диагностику на современном оборудовании. Главные задачи электромиографии при фибромиалгии:

1. Исключить полиомиозит аутоиммунной природы, миопатию, боковой амиотрофический склероз;
2. Дифференциальный диагноз фибромиалгии и корешковых болей, обусловленных сдавлением корешков спинного мозга;
3. Диагностика политуннельного синдрома, часто сопровождающего фибромиалгию (ущемление нервов рук и ног утолщенными энтезисами).

Как подготовиться к электромиографии при фибромиалгии

1. Перед исследованием не стоит обрабатывать кожу в области исследования (руки и ноги) жирными кремами.
2. Рекомендуем Вам накануне и в день проведения исследования не принимать транквилизаторы и обезболивающие препараты центрального действия (это нужно согласовать с лечащим врачом).
3. По возможности возьмите с собой результаты ранее выполненных исследований, включая анализы, снимки, данные консультаций, возможно, это будет полезно для выбора наиболее подходящей методики ЭНМГ.
4. Приходите к нам за 15-20 минут до исследования, чтобы спокойно оформить медицинскую карту.

Вирусы герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex)

Первичная инфекция протекает в виде известной всем «простуды» — болезненных пузырьковых высыпаний на губах, области носа, или в области гениталий, сопровождающихся жжением и зудом. 

Инфекция склонна к самоизлечению. Для ускорения излечения можно использовать препараты группы ацикловира системно. 

Для данных вирусов характерны частые реактивакции и рецидивы, что в некоторых случаях является показанием для длительного приема противовирусных препаратов группы ацикловира – супрессивной терапии. 

Вирусы опасны для плода и новорожденного в случае, если мать до беременности не перенесла первичную инфекцию и не имела антител класса IgG. Инфицирование беременной, не имеющей антител, на ранних сроках может привести к порокам развития плода, а на поздних — к тяжелым заболеваниям новорожденного – герпетическому менингоэнцефалиту. 

Что это такое

Та самая «простуда» на губах (мелкая водянистая сыпь, зудящая и быстро распространяющаяся), с которой мы начали этот разговор есть не что иное, как первый тип герпеса. Второй тип — это генитальный герпес. Третий вид вируса вызывает очень известное заболевание — ветрянку. Герпес четвертого типа – это вирус со сложным названием, которое произошло от имен его первооткрывателей — вирус Эпштейна-Барр. Пятый вид герпетической инфекции — .

Начиная с шестого типа и до восьмого включительно, наука может меньше рассказать любознательным, поскольку эти вирусы довольно мало изучены. А потому они имеют входные названия ВГ-6, ВГ-7, ВГ-8.

Вирус герпеса шестого типа, попав однажды в организм, уже никогда не покидает его. Если все хорошо, условия благоприятные, питание нормальное, иммунитет не ослаблен, вирус находится в дремлющем состоянии

Активизироваться он начинает только тогда, когда иммунитет ненадолго «ослабляет» пристальное внимание к нему, это происходит во время болезни или после нее

Чаще всего ВГ- поражает не взрослых, а именно детей, причем в определенной возрастной группе — до 3 лет. Пока малышу не исполнилось 3 года, у него довольно слабый иммунитет. У этого типа вируса есть два подвида: А — чаще всего встречается у детей с ВИЧ или СПИД, В — у всех остальных деток.

Симптомы вируса распознать не так просто. Как и все вирусные болезни, все начинается с высокой температуры (выше 38,0), которая держится на протяжении нескольких дней. На фоне сильного жара увеличиваются лимфатические узлы, врач может констатировать увеличение размеров селезенки. При осмотре обнаруживается отечность миндалин, разрастание лимфоидной ткани, а также во рту может появиться сыпь. При этом нередко у ребенка появляется .

В острой фазе все выглядит, как ОРВИ или фарингит, и только доктор способен узнать в этих симптомах вирус простого герпеса. Когда пик болезни пройден, проявления постепенно идут на спад, на коже ребенка появляется сыпь, в основном она дислоцируется на спине, шее, животике малыша и за ушками. Когда сыпь проходит, остаются небольшие шелушащиеся фрагменты.

Причины поражения кожи грибами, особенно у детей

1. Преобладание дерматомикозов среди всех грибковых заболеваний обусловлено постоянным тесным контактом кожи с окружающей средой. Возбудители грибковых заболеваний кожи у детей широко распространены в природе, обладают большим разнообразием и высокой устойчивостью к внешним факторам.

2. Источники заражения:

• антропофильные дерматомикозы (трихофития) — является больной человек,
• зоофильные (микроспория) — больное животное (бродячие кошки и собаки, коровы, лошади),
• редко встречающихся геофильные — почва.

Инфицирование происходит при непосредственном контакте ребенка с кожей и волосяным покровом больного или через предметы обихода, обсемененные грибами и их спорами (полотенца, мочалки, расчески, игрушки, шапки, обувь).

Чаще всего грибковыми заболеваниями кожи дети заражаются в плавательных бассейнах, душевых и банях, на пляжах, в парикмахерских, организованных детских коллективах.

Особенности детской кожи (гидрофильность, повышенная васкуляризация, пониженная бактерицидность потовых и сальных желез, легкая ранимость), незрелость иммунной системы облегчают проникновение возбудителя в эпидермис, способствуя быстрому развитию грибковых заболеваний у детей.

Снижение защитных сил организма ребенка может быть спровоцировано плохой экологией, стрессом, авитаминозом, длительным приемом антибиотиков, дисбактериозом, эндокринопатиями и хроническими инфекциями.

При иммунодефиците условно-патогенные грибы, обитающие в норме на коже ребенка, могут трансформироваться в патогенную форму и вызвать грибковое заболевание (например, Malassezia furfur — возбудитель разноцветного лишая).

Фибромиалгия и Синдром хронической усталости: к какому врачу обращаться в нашей клинике

Фибромиалгия и Синдром хронической усталости лежат между общепринятыми врачебными специальностями: неврологией, ревматологией, иммунологией, психиатрией. Поэтому некоторые узкие специалисты не вполне понимают эту болезнь или считают боль при фибромиалгии «выдуманной». К какому врачу обратиться? Для помощи пациентам с фибромиалгией в нашей клинике специально подготовлены:

1. Неврологи и ревматологи с дополнительной подготовкой по ведению фибромиалгии (дополнительная подготовка на базе нашей клиники);
2. Врачи с двумя клиническими специальностями (невролог + иммунолог) для помощи в тяжелых случаях фибромиалгии;
3. Врачи психотерапевты и психиатры, работающие с болью и нарушениями сна.

Начать лечение обычно мы рекомендуем с консультации невролога или ревматолога и проведения лабораторного обследования. Вы можете посоветоваться по телефону с регистратурой нашей клиники, к какому врачу целесообразнее обратиться в Вашем случае, либо списаться с нами по электронной почте и обсудить ситуацию подробнее.

Симптомы герпеса

Симптомы герпеса у детей традиционны: может быть лихорадка, усталость, боль в мышцах, раздражительность. В месте будущих высыпаний инфекции возникают боль, жжение, покалывание и зуд. Высыпания сопровождаются последующим изъязвлением и образованием ранок. Дети склонны расчесывать ранки до крови, постоянно прикасаться к ним, сдирать образовавшиеся корочки, что затрудняет заживление и продлевает его срок. Простой герпес на губе у ребенка в лучшем случае заживает в течение нескольких дней. Язвы также могут возникать во рту: на деснах, передней части языка, внутренней части щёк, горле и небе. Десны при этом могут быть слегка опухшими, красными и могут кровоточить. Они могут также распространяться вниз по подбородку и шее. Лимфатические узлы шеи часто набухают и становятся болезненными. У детей вирус герпеса может поражать слизистую горла с формированием мелких язв и сероватым налетом на миндалинах. Поскольку язвы болезненны, то могут возникнуть трудности принятия еды или питья. Заболевший ребенок не должен употреблять твердую или горячую пищу в период возникновения герпеса в ротовой полости. При постоянном травмировании ранки заживление может растянуться на две недели и более. Родителям необходимо контролировать этот процесс.

Симптомы герпетической инфекции

Какие симптомы и заболевания может вызывать и провоцировать инфекция герпетической группы:

• Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта (герпес часто появляется на губах) и генитальный герпес;
• Хроническая утомляемость и фибромиалгия, нервные расстройства;
• Герпетические поражения кожи и периферических нервов – герпес Зостер, попоясывающий лишай;
• Острые и хронические респираторные заболевания (например, фарингит, тонзиллит);
• Герпетические поражения глаз;
• Вирусные инфекции нервной системы;
• Поражение внутренних органов (печени, легких, органов пищеварения и др.);
• Злокачественные опухоли и болезни крови.

Вирус герпеса 5 типа, или цитомегаловирус

По аналогии с вирусом Эпштейна-Барр, возможны различные варианты протекания первичной инфекции. Большинство инфицируется цитомегаловирусом в детском возрасте, и у большей части детей первичная инфекция протекает в виде затяжной респираторной инфекции, иногда стерто, в виде длительного субфебрилитета сопровождающегося увеличением лимфатических узлов, иногда – бессимптомно, что выявляется только по появлению специфических антител постфактум. У некоторых – в виде типичного синдрома мононуклеоза, с тонзиллитом, аденоидитом, увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов. Иногда заболевание протекает в виде гепатита. Течение первичной инфекции доброкачественное, и в специфическое противовирусной терапии не нуждается. 
Цитомегаловирусная инфекция опасна и требует специфической терапии у следующих групп пациентов: 

• Лица с ВИЧ инфекцией
• первичными иммунодефицитами
• получающие агрессивную иммуносупрессивную терапию (аутоиммунные заболевания, трансплантация органов). 

Так же в отдельных случаях ЦМВ может вызывать инфекцию у новорожденных, рожденных от матерей, не болевших ранее и не имеющих антител класса IgG к ЦМВ. При наличии клинических признаков ЦМВ-инфекции у новорожденного в первые недели жизни (гепатит, пневмонит, поражение ЦНС в виде менингоэнцефалита), хориоретинит – требуется специфическая противовирусная терапия. Для лечения ЦМВ-инфекции у этих групп пациентов используются атипичные нуклеозиды (ганцикловир – Цимевен и валганцикловир – Вальцит), в сочетании со специфическим иммуноглобулином (Неоцитотект), а так же не зарегистрированные в РФ фоскарнет и цидофовир. Терапия ганцикловиром тяжело переносится пациентами, препарат высокотоксичен. 

Остальные противовирусные препараты, широко используемые в России, не имеют доказательной базы и не могут быть рекомендованы. 

Диагностика цитомегаловирусной инфекции сложна, и даже наличие положительных результатов анализов не всегда можно связать с имеющимся заболеванием, так как носительство ЦМВ после первичной инфекции пожизненное и вирус периодически определяется в секретах (слюна, моча и т.д.). 

Вирус можно выявить методом ПЦР в крови, ликворе, слюне и других биологических жидкостях. Так же можно исследовать кровь на специфические антитела к вирусу (IgM, IgG) различными методами, но надо иметь ввиду, что широко распространенный метод иммуноферментного анализа (ИФА) не надежен и может часто давать ложноположительные результаты, поэтому нельзя диагностировать острую инфекцию на основании выявления в ИФА положительных IgM. Существуют референс-методы (ХЛИА, иммуноблот), которыми можно проверить результаты, полученные в ИФА, и только после этого решать вопрос о диагнозе. 

Медицинская помощь

Лечение опасного вируса нужно начинать с посещения квалифицированного специалиста. Особенно это касается родителей детей в возрасте до одного года. Лечить ребенка можно как консервативно, так и народными средствами.

Лечение герпеса шестого типа основано на комплексном подходе. Врач лечит вирус с помощью:

• Медикаментозное лечение (назначение противовирусных препаратов);витаминотерапия;
• Симптоматическое лечение (актуально для снижения температуры);
• правильный уход.
• Лечение детей проводят:

Медикаментозная терапия

Противовирусные препараты (гевизос, ацикловир, вектавир), применяемые для лечения афт;

• Иммуностимулирующие препараты (иммуноглобулины, Цитотекс), особенно при лечении детей до 1 года;
• Препараты интерферона (Ребиф, Реафферон), основное назначение которых — остановить распространение инфекции в крови;
• Жаропонижающие суппозитории и смеси (детям до 1 года рекомендуется жидкое лечение, а детям старшего возраста — смеси и сиропы).
• Избавиться от неприятных симптомов можно не только традиционным лечением. Также можно вылечить больного ребенка по старинным народным рецептам. Помните, что лечение нужно проводить под тщательным врачебным контролем.

Бабушкина мудрость

Лечение проводится с использованием:

пихтовое масло (незаменимо при лечении шелушения и зуда);

• ушная сера (это средство позволяет быстро залечить язвы);
• спиртовые компрессы (такой вид лечения подходит при шестом типе болезней);
• поваренная соль (с помощью этого средства проводится обработка ран).
• Лечение народными средствами практически не имеет противопоказаний. Однако следует помнить, что лечить таким образом детей до года не рекомендуется, так как есть риск развития аллергической реакции.

Лечение патологии заключается в правильном соблюдении требований гигиены

Чтобы вылечить герпес быстро, важно уделить внимание профилактическим мерам

Симптомы герпеса 6 типа у детей и его проявления у взрослых

Симптомы и состояния, которые должны насторожить и заставить обратиться к врачу:

• повышение температуры тела и появление розовой пятнисто-папулезной сыпи на коже;
• пузырьковые высыпания на коже;
• увеличение лимфатических узлов;
• иммунодефицитные состояния.

Анализ на выявление герпесвируса 6-го типа также необходимо сдать при таких заболеваниях, как краснуха, корь, инфекционная эритема, энтеровирусная инфекция, отиты, менингиты, бактери­альная пневмония, аллергия на лекарства, заражение крови. Во время проведения профилактических скрининговых исследований тоже может потребоваться проведение подобной диагностики.

Какой анализ сдают на выявления герпеса 6?

Дифференциацию между типами А и В невозможно осуществить на основе проведения серологических тестов и обнаружения IgM (антител, формирующихся при первом контакте с инфекцией) и/или IgG (антител, показывающих более ранний контакт с инфекцией, т.е. они появляются после уже перенесенного инфекционного заболевания) в крови. С этой целью проводят ПЦР – экспериментальный метод молекулярной биологии, способ значительного увеличения малых концентраций определенных фрагментов нуклеиновой кислоты (ДНК) в биологическом материале. Для проведения ПЦР можно использовать кровь, слюну или спинномозговую жидкость.

Симптомы ГВЧ-6 у детей

У маленьких детей (0,5-3 года) о заражении вирусом герпеса шестого типа может свидетельствовать развитие внезапной эритемы (детской розеолы), которая дает о себе знать внезапным повышением температуры  тела до 40 °С. При этом какие-либо другие симптомы чаще всего отсутствуют. После понижения показателей температуры на теле ребенка появляется розовая сыпь, которая сначала охватывает лицо, грудь и живот, а далее распространяется по всему телу. Как правило, после появления сыпи температура тела больше не повышается. Может наблюдаться увеличение лимфатических желез. Детскую розеолу не следует путать с ветрянкой или ОРВИ. Заболевшего ребенка необходимо изолировать до исчезновения клинических признаков и сразу же обратиться к врачу.

Какие еще встречаются проявления ГВЧ-6 у взрослых

Если вас продолжительное беспокоит субфебрильная температура тела, повышенная ночная потливость, проблемы со сном, слабость, вялость, чувство подавленности, вам стало трудно заниматься своими привычными делами и все это не проходит даже после отдыха – возможно, у вас синдром хронической усталости, и одновременно с этим вы заражены герпесом 6-го типа. Вам также необходима помощь специалиста.

Вирус герпес 6 типа

Около 80-85% людей инфицировано herpes-вирусами, и шестой тип — не исключение. Почти у 100% обследуемых он определяется в слюне, а наличие или отсутствие симптомов болезни зависит лишь от количества вирусных частиц.

Учитывая широчайшую распространенность, герпесом 6 вида можно заразиться повсеместно. Факторами передачи служат слюна, мокрота, кровь и другие биологические жидкости. Таким образом, как и другие вирусы семейства (интимный герпес, gerpes zoster), шестой тип передается несколькими путями:

• воздушно-капельным;
• половым;
• контактно-бытовым;
• трансплацентарно
  от матери к ребенку.

Различают 2 подтипа вируса 6 типа: А и B. Подтип А – это и есть герпес 6 у взрослых, который способен поражать нервную систему, совместно с цитомегаловирусом и подобными вирусами вызывать синдром хронической усталости. Подтип B является возбудителем детской розеолы (внезапной экзантемы). Инкубационный период составляет 9-10 дней.

Особенности терапии вируса герпеса 6 типа у детей

Как и в случае с ВПГ 1 и ВПГ 2, сегодня не существует препаратов, способных полностью избавить человека от вируса герпеса 6 типа. Как правило, переболев герпесом 6 типа, ребенок приобретает иммунитет, способность подавлять активность вируса. Тем не менее, вирус продолжает существовать в организме человека.

В период болезни врач назначает симптоматическое лечение, которые снижает дискомфорт для ребенка, и облегчает течение болезни.

В комплексную терапию входят и жаропонижающие препараты, которые назначаются, если температура у маленького пациента поднимается выше 38,5 градусов, и противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Учитывая возраст ребенка, а чаще всего речь идет о детях в возрасте от 4 месяцев и до трех лет, перед применением любых препаратов надо внимательно ознакомиться с инструкцией. Так, например, популярные противовирусные препараты из группы ацикловиров, согласно инструкции, имеют возрастные ограничения и не рекомендованы для детей младше . (ацикловир в таблетках разрешен у детей с 1 года жизни). К препаратам, которые разрешены к применению с первого дня жизни, относится ВИФЕРОН Свечи. В состав суппозитория входит интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный, а также витамины С и Е.  Это лекарственное средство помогает организму ребенку быстрее справиться с инфекцией.  Курс лечения составляет пять дней, ВИФЕРОН Свечи в дозировке 150 000 ME применяются 1 раз в 12 часов.

А вот высыпания на коже малыша можно обрабатывать препаратом ВИФЕРОН Гель. Средство наносится три-пять раз в день. Этот препарат также можно применять в самом раннем возрасте.

Лечение герпеса 6 типа у взрослых

Для лечения взрослых применяется ВИФЕРОН 1 000 000 МЕ два раза в день в течение 10 дней. Терапия заболеваний, ассоциированных с герпесом 6 типа, – это трудоемкая и длительная задача, поэтому, возможно, потребуется повторение курса лечения несколько раз с небольшими интервалами.

Что принимать при беременности

Беременным женщинам с 14-й недели гестации рекомендуется препарат ВИФЕРОН Свечи в дозировке 500 000 ME с дальнейшим назначением поддерживающих курсов согласно инструкции по медицинскому применению. Гестация – это, по сути, та же самая беременность, только ее срок определяется количеством полных недель вынашивания, которые прошли с даты первого дня последней менструации до рождения ребенка.

Схема применения препарата ВИФЕРОН Гель и Мазь при ГВЧ-6 во время беременности

При лечении препаратом ВИФЕРОН Гель полоску геля длиной не более 0,5 см наносят при помощи шпателя или ватного тампона / ватной палочки на предварительно подсушенную пораженную поверхность 3-5 раз в день, курс лечения – 5-6 суток. При необходимости продолжительность курса увеличивают до исчезновения клинических проявлений.

ВИФЕРОН Мазь 3-4 раза в день наносят тонким слоем на предварительно подсушенную пораженную поверхность. Такая схема лечения препаратом ВИФЕРОН Гель и Мазь подходит и для беременных женщин с первой недели гестации.

Автор статьи

Врач общей практики

Справочно-информационный материал

Симптомы вируса герпеса 6 типа у взрослых

Симптомы герпеса у женщин и симптомы герпеса у мужчин практически идентичны. Единственное отличие, что вирус у женщины может проявляться в период беременности, когда ослаблен иммунитет.

Данная функция заложена природой, чтобы организм матери не отторгал плод, как инородное тело. При малейших подозрениях нужно обращаться к инфекционисту, так как ВГЧ может вызвать у эмбриона множественные аномалии.

Инкубационный период, обычно составляет до двух недель. Обычно заболевание маскируется под ОРВИ, что составляет трудность при диагностике.

Когда инфицирование уже произошло, болезнь дает о себе знать, следующими симптомами:

• красное горло, как при ангине;
• повышенная температура;
• увеличенные и воспаленные лимфатические узлы;
• головная боль;
• затрудненное дыхание;
• кожные высыпания;
• суставная боль;
• боль в мышцах;

Болезнь может затронуть нервную систему, главными признаками являются:

• изнурительные депрессии и стрессы;
• повышенная чувствительность, низкий болевой порог;
• неуверенная, дискоординированная походка;
• постоянная усталость, когда даже после отдыха энергии не хватает для нормальной жизнедеятельности;
• нарушенный сон и слабость;
• апатия, которая выражается в безразличии ко всему, что происходит вокруг;
• необоснованная агрессия;
• недомогание.

Также при тяжелых течениях болезни фиксируют случаи, когда больные утрачивали способность двигаться, наблюдалось затруднение речи, головокружения, судороги и парез мышц.

Медикаментозное лечение

Полностью уничтожить герпесвирус 6 невозможно. Терапия направлена на облегчение состояния больного и контроль заболевания специальными лекарствами.

Лечение проводят следующими группами медикаментов:

1. Противовирусные препараты. Используют местно Фоскарнет, для внутреннего приема Ацикловир и внутривенно через капельницу Ганцикловир.
2. Жаропонижающие применяют, если температура поднимается до 38,5 и выше. При герпесе помогают анальгетики и таблетки на основе парацетамола.
3. Иммуноглобулины – стимулируют выработку в организме антител. К приему рекомендуются Герпимун 6, Амиксин, Ликопид.
4. Иммуномодуляторы – Виферон, Неовир, Кипферон. Восстанавливают и поддерживают на должном уровне иммунную систему.
5. Поливитаминные комплексы.

При экзантеме достаточно симптоматического лечения, поскольку осложнений у нее не бывает и главной проблемой может быть высокая температура. Иммуноглобулины, интерферон, специальные противовирусные средства целесообразно применять в тяжелых случаях поражения нервной системы, состояниях иммунодефицита, инфицирования нескольких органов.

Лабораторные анализы при фибромиалгии и синдроме хронической усталости (СХУ). Какие анализы сдать и что они показывают

Схема лечения фибромиалгии во многом строится на результатах анализов: мы должны точно понимать, что происходит с иммунитетом и каков инфекционный компонент фибромиалгии. В наш стандарт диагностики фибромиалгии входит группа лабораторных анализов, отражающих работу иммунной системы, активность аутоиммунитета, наличие инфекции, провоцирующей фибромиалгию, состояние мышц. Подробный перечень анализов ниже.

Лабораторные анализы при фибромиалгии имеет смысл сдавать на предмет трех основных вопросов:

• Наличие инфекции, провоцирующей аутоиммунную активность
• Причина и нюансы нарушений иммунной системы
• Наличие «большого» аутоиммунного заболевания, как, например, системная красная волчанка или болезнь Бехтерева.

Именно эти данные будут положены в основу Вашей персональной схемы лечения.

Наш стандартный набор анализов при фибромиалгии

Анализы герпес 6

Если есть признаки хронической усталости, не помешает сдать анализы на герпес 6. В первую очередь, ПЦР на герпес 6 (количественный анализ), а также ИФА, т.е. анализ крови на антитела.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) позволяет определить ДНК вируса в исследуемом материале (крови, слюне, мокроте, ликворе). Вирус опасен лишь тогда, когда выявляется в большом количестве, особенно в крови.

Если же герпес 6
типа в крови обнаруживается только в виде антител, ситуация не так страшна. Расшифровка
анализа заключается в том, что произошел контакт с вирусом и иммунная система
начала вырабатывать защитные иммуноглобулины (Ig).

Так, первыми, начиная
с 4-7 дня, появляются Ig M, которые свидетельствуют о недавнем
заражении. С 7-10 дня к ним присоединяются Ig G, титры которых
постепенно нарастают и остаются практически на всю жизнь. Определение одних Ig G без антител класса М говорит о давнем инфицировании.

Важно понимать, что один лишь положительный анализ на вирус 6 типа не нуждается в лечении. Даже если обнаружен герпес 6 в крови у ребенка, лечить пациента нужно только в том случае, когда наблюдается характерная симптоматика, не связанная с другими причинами