Газовая гангрена. причины, симптомы и лечение

Терапия

Необходима срочная хирургическая санация, дополненная консервативным лечением. Рана вскрывается широкими продольными разрезами вплоть до фасций. Некротизированные ткани удаляются. Рана промывается трехпроцентным раствором перекиси водорода

Важно провести обработку всех пораженных участков

Необходимо обеспечить доступ воздуха к ране. Поэтому поверхность остается открытой и рыхло дренируется марлевыми тампонами с перманганатом калия или перекисью. Первые несколько суток перевязка проводится 3 раза в день. По мере заживления раневой поверхности пациента переводят на ежедневные перевязки. В тяжелых случаях при бурном развитии процесса нужна экзартикуляция или ампутация гильотинным способом. Ткани обрезаются на одном уровне

Важно провести на культе лампасные разрезы, обеспечить доступ воздуха

Вспомогательная терапия включает:

• Высокие доза антибиотиков пенициллинового ряда внутривенно;
• Растворы электролитов и белков;
• Альбумин;
• Плазму;
• При необходимости переливание крови;
• Во время реабилитации показано назначение моновалентной или поливалентной противогангренозной сыворотки и гиперболической оксигенации.

Этиология и патогенез

Возбудителями Фурнье гангрены являются ассоциации анаэробных и аэробных бактерий: Clostridium (см.) — Cl. perfringens, Cl. novyi (oedematiens), Cl. septicum, Cl. histolyticum, стрептококка (см.), кишечной палочки (см.), протея (см. Proteus), стафилококка (см.) и др. Одним из главных факторов, способствующих прогрессированию гангрены, является стафилококковая гиалуронидаза (см.). Инфицирование происходит эндогенным или экзогенным путем. Иногда Ф. г. предшествуют острые или хронические воспалительные заболевания аноректальной области (анаэробный парапроктит, ишиоректальный абсцесс). Известны случаи возникновения Ф. г. при наличии потертости и опрелости в области мошонки, после грыжесечения по поводу паховой грыжи, уретротомии, бужирования мочеиспускательного канала, трансуретральной биопсии предстательной железы, у больных со стриктурой мочеиспускательного канала, эпидидимитом, забрюшинной флегмоной и др. Однако часто входные ворота инфекции выявить не удается.

Причины гангрены

Газовая («мокрая») гангрена

Газовая («мокрая») гангрена является наиболее опасной для жизни формой гангрены. Она происходит в ранах, которые заражены семейством бактерий под названием Clostridium. По крайней мере 20 видов клостридий могут стать причиной газовой гангрены. Особенность клостридий заключается в том, что они являются анаэробными, то есть лучше всего растут при отсутствии кислорода. Поскольку здоровые ткани человека полны кислорода, эти бактерии редко беспокоят их. В свою очередь, когда клостридии развиваются, они выделяют газ и яды в организм. Эта форма гангрены распространяется очень быстро и может вызвать быструю смерть.

Травмы, которые оставляют часть мышечной ткани лишенной кислорода, создают идеальный дом для клостридий. Те клетки в ране, которые уже мертвы, в них и начинается инфекция. Травмы, прерывающие кровоснабжение к большому количеству тканей, наиболее склонны к гангрене. Инфекция обычно поражает конечности, где кровоснабжение наиболее легко прекращается. Например, автомобильные аварии часто приводят к травмам нижних конечностей — именно такая рана, является для клостридий наиболее подходящей.

Хирургия может также произвести области уязвимой ткани. Условия, благоприятные для клостридий, чаще всего встречаются у людей с уже существующими сосудистыми проблемами или с множеством факторов риска сердечных заболеваний.

Например:

Высокий уровень холестерина может повысить вероятность свертывания крови. У человека с высоким уровнем холестерина, скорее всего, после операции будет больше заблокированных кровеносных сосудов. Ткань, которая обычно питается этими кровеносными сосудами, может недополучать кислорода, что позволит бактериям размножаться.

Существуют и другие причины «мокрой» гангрены, которые не связаны конкретно с клостридией. Другие бактерии, такие как E.coli, Klebsiella и Proteus, могут вызывать «влажную» гангрену в поврежденной ткани, что приводит к серьезной, часто опасной для жизни инфекции.

«Сухая» гангрена

Напротив, «сухая» гангрена возникает, когда кровоснабжение ткани прекращается, но инфекция не развивается. В этих случаях ткань умирает, но человек в целом чувствует себя хорошо.

Серьезные заболевания, которые мешают кровотоку, могут прекратить подачу кислорода к конечностям, даже если нет травм. Например, заболевание периферических сосудов, при котором приток крови к ногам плохой, может лишить ступню или ногу крови или кислорода, что приводит к гангрене.

Например:

Люди с диабетом склонны к гангрене стопы. Связанная с диабетом гангрена является наиболее распространенной причиной ампутации стопы. Сильное обморожение (из-за передержки на холоде) также может привести к гангрене из-за отсутствия надлежащего кровотока в тканях.

Общая информация

Клостридии относятся к обитающим в почве, пыли и растениях анаэробным спорообразующим грамположительным бактериям. Являются частью нормальной микрофлоры кишечника млекопитающих, в том числе человека. Из более чем 100 видов клостридий, только 25 являются патогенными. Газовая гангрена развивается в результате инфицирования ран этими бациллами. В группе риска люди с обширными раневыми процессами, которые осложняется размозжением мышц. Это приводит к образованию областей с аномально низким кровоснабжением. Лечение требует привлечения травматологов, ортопедов, гнойных хирургов и т.д.

ЦЕЛЛЮЛИТ

Целлюлит — диффузное острое воспаление кожи и/или подкожной клетчатки, характеризующееся их уплотнением, гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией и отеком без клеточного некроза или нагноения, часто сопровождающееся болью и повышением температуры тела, лимфангиитом и регионарной лимфаденопатией. Данному определению соответствуют разнообразные патологические процессы (импетиго, эризипелоид, диабетическая стопа и др.), которые будут рассмотрены отдельно. Выделяют острый, подострый и хронический целлюлит. Чаще поражаются нижние конечности, несколько реже — верхние конечности и лицо. Обычно инфекции предшествует нарушение целостности кожи (травма, изъязвления, дерматит, дерматофития стоп), однако возможны гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции. Входные ворота инфекции определяются только в 50-60% случаев.

Основные возбудители

Наиболее частым возбудителем является S.pyogenes (БГСА), реже — гемолитические стрептококки других групп (B, C, G). В отдельных случаях целлюлит вызывает S.aureus; при этом процесс протекает менее интенсивно, чем при стрептококковой инфекции, и связан с открытой раневой поверхностью или кожным абсцессом.

У детей целлюлит лица может вызывать H.influenzae, тип B.

При особых обстоятельствах (гранулоцитопения, диабетическая язва нижней конечности, тяжелая ишемия тканей) причиной целлюлита могут быть другие микроорганизмы, главным образом аэробные грамотрицательные бактерии (E.coli, P.aeruginosa).

После укусов животных (кошки, собаки) целлюлит может быть вызван таким возбудителем, как P.multocida.

При иммерсионных повреждениях кожи в пресной воде частым возбудителем целлюлита является A.hydrophila, в теплой соленой воде — V.vulnificus, но одновременно могут быть также стафилококки и стрептококки.

Диагноз устанавливают клинически, так как выделить возбудитель трудно даже при аспирации или биопсии кожи, если только нет гноя или открытой раны.

Выбор антимикробных препаратов

При наличии гноя или открытой раны помощь в выборе могут оказать результаты окраски мазков по Граму.

Целлюлит неустановленной этиологии

Проводится эмпирическая терапия с применением АМП, активных в отношении пенициллинорезистентных S.aureus и S.pyogenes.

Препараты выбора: в легких случаях внутрь , или , в тяжелых — парентерально или .

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы — линкозамиды, если предполагается наличие — ванкомицин или линезолид.

Cтрептококковый целлюлит

Препараты выбора: в легких случаях феноксиметилпенициллин или бензатин бензилпенициллин; в тяжелых — бензилпенициллин в/в, в/м.

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы в легких случаях макролиды внутрь, в тяжелых — линкозамиды в/в, в/м.

Стафилококковый целлюлит

Препараты выбора: в легких случаях внутрь , или , в тяжелых — парентерально или .

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы — линкозамиды, если предполагается наличие — ванкомицин или линезолид.

Целлюлит, вызванный H.influenzae

Препараты выбора: внутрь , , .

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы — азитромицин, фторхинолоны.

Рецидивирующий целлюлит нижних конечностей

Препараты выбора: бензатин бензилпенициллин 1 раз в месяц.

Альтернативные препараты: эритромицин внутрь в течение 1 нед каждый месяц.

При целлюлите у пациентов с нейтропенией до получения результатов бактериологических исследований применяют , активные в отношении грамотрицательных энтеробактерий.

Препараты выбора: (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).

Альтернативные препараты: , фторхинолоны. При синегнойной инфекции их комбинируют с аминогликозидами.

В более редких случаях для лечения инфекции, вызванной P.multocida, применяют бензилпенициллин; A.hydrophila — гентамицин; V.vulnificus — тетрациклин (кроме детей до 8 лет и беременных женщин).

Профилактика

Профилактика: 1) предупреждение, ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний, осложнением которых может явиться Г. (напр., острые хирургические заболевания органов брюшной полости, заболевания сердечно-сосудистой системы, травмы, ожоги, отморожения, инфекционные заболевания и лучевые поражения кожи); 2) быстрейшее восстановление нарушенного кровообращения, напр., в результате длительного сдавления конечности жгутом или гипсовой повязкой, а также скорейшее выполнение тромб- или эмболэктомии, сшивание повреждений сосуда и т. п.

Библиография: Арапов Д. А. Газовая гангрена, М., 1940; он же, Анаэробная газовая инфекция, М., 1972; Ахутин М. Н. Хирургический опыт двух боевых операций, Куйбышев, 1940; Волкович В.М. К вопросу о роли закупорки сосудов в происхождении гангрены нижних конечностей, дисс., Полтава, 1905, библиогр.; Губарев П. А. К вопросу о патологической анатомии «Endar-teriitis obliterans», дисс., Спб., 1902; Оппель В. А. Редуцированное кровообращение, Рус. врач, т. 13, № 47, с. 1466, №48, с.1489, 1914; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941— 1945 гг., т. 19, с. 64, М., 1955; Петровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосудов, М., 1949; Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, ч. 1—2, Дрезден, 1865—1866; Стручков В. И. Гнойная хирургия, М., 1967; BhanaD. а. В addeiey Н, Idiopathic gangrene, E. Afr. med. J., v. 47, p. 506, 1970; Boettcher I., Lohr E.a. LohnertJ. Diagnostik und Therapie bei der Sofortversorgung of f ener und ge-deckter Arterienverletzungen, Bruns’Beitr. klin. Chir., Bd 219., S. 303, 1972; K u k-r a 1 J. G. a. P a u 1 i s s i a n E. B. Acute limb ischemia, Surg. Clin. N. Amer., v. 52, p. 125, 1972; R i с hN. М., B a u g h J. H., a. Hughes С. W. Acute arterial injuries in Vietnam, J. Trauma, v. 10, p. 359, 1970

Другие заболевания из группы Инфекционные и паразитарные болезни:

Причины гангрены ног

При атеросклерозе сосудов ног может развиться сухая гангрена. Если поражены самые мелкие артерии на уровне голени — большинство сосудистых хирургов отказывают в сосудистой операции.  Хотя сухая гангрена носит локальных характер,таким пациентам предлагаются высокие ампутации, так как не удаётся  снять болевой синдром и прогрессирование заболевания. Операции на сосудах голени и стопы, проводимые в нашей клинике, позволяют восстановить кровообращение в тканях и остановить гангрену. Современные микрохирургические методы позволяют устранить любые причины гангрены нижних конечностей и сохранить конечность от ампутации. Для определения возможности восстановления кровотока и степени поражения сосудов используются методы ультразвукового сканирования и ангиография.

Диабетическая гангрена

Гангрена при сахарном диабете может развиться очень быстро, нередко по типу анаэробной флегмоны, поэтому для спасения жизни таких больных требуется неотложная помощь сосудистого и гнойного хирурга. Проявления при такой форме выглядит очень характерно: отёчная, синюшная, грязно-серая стопа — диагноз не вызывает сомнения.  В нашей клинике первым этапом проводится срочное вскрытие локальных гнойных затёков в тканях ступни и эндоваскулярная операция, позволяющая восстановить кровоток. После этого следует долгий процесс восстановления. Ощущения при диабете снижены, поэтому пациент может не чувствовать развития гангрены, пока её признаки не станут явными.

Ишемическая гангрена

Тромбоз и эмболия артерий — частая причина острой ишемии из-за чего и возникает острая гангрена. Тромб вызывает внезапную закупорку магистрального сосуда — возникает полный блок кровообращения в тканях. Возникает чувство онемения, похолодание конечности. Развивается  молниеносная гангрена и только экстренная операция в первые 8 часов от начала болезни может спасти ногу и жизнь больного. Лечится ишемическая гангрена с помощью удаления тромба или обходного шунтирования. Определение возможности спасти ногу при острой ишемии проводится с помощью простых тестов — возможности пассивных и активных движений в стопе и пальцах, которые свидетельствуют о жизнеспособности мышечной ткани.

Гангрена при облитерирующем эндартериите

Болезнь Бюргера, часто приводит к гангрене стопы или руки, а условия для восстановления кровообращения тканей очень плохие. Гангрена пальцев, возникшая из-за воспаления самых мелких сосудов, вызывает сложности в лечении у всех сосудистых хирургов. Чаще всего таким пациентам отказывают в сохранении ноги. В Инновационном сосудистом центре с началом 2010 года началась разработка уникального метода — микрохирургической восстановительной операции на сосудах голени в комбинации с пересадкой ткани сальника на сосудистой ножке. Применение сальника увеличивает количество сосудов в мышцах голени  и на стопе, улучшая эффект от шунтирования, и спасает от гангрены даже в случае закрытия шунта. Разновидностью микрохирургической реваскуляризации является пересадка кожного лоскута на сосудистой ножке, который улучшает трофику тканей и позволяет восстановить повреждённые кожные покровы.

1.Общие сведения

Газовая гангрена – одна из тяжелейших форм развития инфекций, вызванных анаэробными (живущими только в отсутствие воздуха) патогенными микроорганизмами. Некогда гангрена, будучи быстро прогрессирующим жизнеугрожающим состоянием, входила в число наиболее частых причин смерти и утраты конечностей, – например, в военно-полевой медицине, где в доантибиотические времена возможность первичной хирургической обработки ран была очень ограничена, а их инфицирование, наоборот, практически гарантировано.

Однако и сегодня газовая гангрена, со всеми присущими ей угрозами, встречается в травматологической, инфекционно-паразитологической, обще- и сосудисто-хирургической практике, продолжая уносить жизни пациентов.

Почему мы считаем себя центром спасения конечности?

Основной целью лечения сосудистой гангрены является максимальное сохранение поражённой ноги и возможности ходить. Для достижения этой цели необходимо решить несколько задач: восстановить кровообращение, удалить омертвевшие ткани и заживить постнекротические раны. Именно в Инновационном сосудистом центре решают эти задачи комплексно, в рамках одной клиники, не перебрасывая пациентов из одного учреждения в другое. В большинстве сосудистых отделений в России отсутствует преемственность в лечении, когда после восстановления кровотока пациента перебрасывают в отделение гнойной хирургии, где ему преспокойно отнимают ногу. Проходя через наши руки, больные с гангреной получают большой шанс остаться со своей ногой. Мы боремся за восстановление кровотока и сохранение ноги до последней возможности. Мы помогаем сохранить ногу, когда другие клиники отказались. Инновационный сосудистый центр это клиника, где успешно лечат любую гангрену без ампутации.

ЭРИТРАЗМА

Эритразма — поверхностная бактериальная инфекция кожи, проявляющаяся шелушением, появлением трещин и слабой мацерацией ткани; наблюдается чаще у взрослых, больных сахарным диабетом. Локализуется в межпальцевых складках стопы, в промежности и на внутренней поверхности бедер, в паховых складках, на участках прилегания мошонки. Сходна с хронической грибковой инфекцией и опрелостью.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: эритромицин внутрь.

В результате лечения кожа быстро очищается, но обычно через 6-12 мес возникает рецидив, что требует повторного курса лечения.

Профилактика

Профилактика Фурнье гангрены заключается в соблюдении личной гигиены, предупреждении и своевременном лечении потертостей и опрелостей, а также в тщательной хирургической обработке ран мошонки и промежности.

См. также Анаэробная инфекция.

Библиогр.: Баркаев В. В. Одномоментная пластика кожи мошонки и полового члена при болезни Фурнье, Урология, № 1, с. 57, 1964; Бернгард Я. и Копылов Ю. Н. Газовая гангрена мошонки, Вестн. хир., т. 127, № 8, с. 73, 1981; Berutti A., Gаrron A. et Aubert М. Une nouvelle observation de necrose cutanee des organes genitaux externes masculine (Maladie de Fournier), Ann. Urol., t. 10, p. 237, 1976; Fournier J. A. Gangrene foudroyante de la verge, Med. prat., t. 4, p. 589, 1883; Jones R. B. a. o. Fournier’s syndrome, necrotizing subcutaneous infection of the male genitalia, J. Urol. (Baltimore), v. 122, p. 279, 1979; L e Guyader A. e. a. A propos de 90 cas de gangrene des organes genitaux externes observes a Abidjan en 10 ans, Chirurgie (Paris), t. 106, p. 583, 1980; Me Donald D. F., Hulet W. H. a. Cowan J. W. Scrotal gangrene treated with oxygen under high pressure, J. Urol. (Baltimore), v. 113, p. 364, 1975.

Материалы по теме:

Заболевания сосудов ног

При современном темпе и образе жизни наша сосудистая система становится одним из самых уязвимых участков нашего организма. Нарушается кровообращение, появляются излишние нагрузки и разнообразные застойные явления в сосудах и тканях – список заболеваний сосудов нижних конечностей велик. Как правило, они имеют схожие симптомы и профилактику.

Кровь – это жидкая соединительная ткань, которая исполняет роль связующего элемента во всем нашем организме. Она обеспечивает здоровую жизнедеятельность каждого органа и каждой клетки.Благодаря кровеносной системе ко всем тканям и органам транспортируются питательные вещества, гормоны и кислород. 

2.Причины

Из всех анаэробов, способных вызывать газовую гангрену, наиболее распространенным и изученным является род клостридий – условно-патогенной палочковидной бактерии, которая высевается примерно у каждого четвертого здорового человека (обитает в кишечнике, влагалище, иногда обнаруживается в слюне и на слизистой полости рта). Известно свыше десяти наиболее опасных видов клостридий, аномально активная жизнедеятельность которых приводит к развитию газовой гангрены в различных ее формах, а также вызывает ботулизм, тяжелые заболевания домашнего скота и т.д.

Развиваться, активно размножаться и выделять смертельно опасные токсины клостридии могут только в безвоздушных средах, т.е. являются облигатными анаэробами – кислород воздуха для них губителен. Однако образуемые ими споры способны достаточно долго выживать в окружающей среде, и в этиопатогенезе газовой гангрены большое значение имеет инфицирование раны почвой, особенно если в этой почве присутствует навоз крупного рогатого скота.

Питательной средой для патогенных бактерий служат отмершие органические массы, поэтому анаэробная гангрена может начаться практически в любой бескислородной зоне организма, где по тем или иным причинам развивается некроз. Есть все основания называть этот тип гангрены газовой: жизнедеятельность анаэробных бактерий сопровождается интенсивным выделением не только токсинов, но и газов.

Результаты лечения гангрены в нашей клинике

Эффективность лечения в нашей клинике можно определить в 95% спасённых «безнадёжных» конечностей. Такие хорошие результаты достигаются благодаря использованию современных методов восстановления кровотока и применением технологии реконструктивно-пластической хирургии.
Более 80% наших пациентов поступают после неудачного лечения в других клиниках сосудистой хирургии и нам чаще всего удаётся им помочь.
Наша клиника в 2011 году стала и на протяжении многих лет остаётся лидером в лечении пациентов с поражением артерий голени и стопы, выполняя ежегодно более 500 восстановительных сосудистых операций на этом уровне.