Обнаружение эпителия в анализах

Плоскоклеточная метаплазия

Процесс, который характеризуется нераковыми изменениями в эпителиальных клетках шейки матки. Плоскоклеточная метаплазия возникает в результате совокупности общих и местных факторов, которые негативно влияют на организм, вызывая обратимый процесс, в ходе которого дифференцированные эпителиальные клетки преобразуются в более выносливые клетки многослойного плоского эпителия, с ороговением или без. Плоскоклеточная метаплазия цервикального канала также возникает как результат слияния с находящимся рядом эндоцервиксом. Изменение типа клеток может приводить к снижению функции эпителия. Когда патологические раздражители устраняются, метапластические клетки приобретают свою первоначальную форму и функцию. Сохранение физиологических стрессоров в областях, подверженных метаплазии, может приводить к дисплазии или предраковым клеточным изменениям. Развитие метаплазированных клеток происходит под влиянием герпеса или бактериальных инфекций (хламидиоз, токсоплазмоз, уреаплазмоз), протекающих на фоне ослабленного иммунитета и имеющих хроническую форму.

Плоский эпителий в моче

При проведении общего анализа урины, медиками может быть обнаружено наличие плоских видов эпителиальной ткани. Может ли это считаться нормой или это патология, которая должна вызвать у пациента тревогу?

На самом деле наличие плоского эпителия в моче человека может свидетельствовать о присутствии воспалительного процесса, протекающего в мочеполовой системе, особенно, если эти процессы начались сравнительно недавно.

Плоские эпителиальные ткани в моче характерны при наличии следующих заболеваний:

• Простатит
• Цистит
• Нефропатия дисметаболической природы, возникающая на фоне нарушений обмена веществ
• Нефропатия, развивающаяся на фоне лекарственной терапии, то есть фармакологического характера

Характерно то, что наличие какого-то количества плоского эпителия в моче женщин вполне допускается и не всегда указывает на развитие заболевания, тогда как аналогичные показатели у мужчин однозначно свидетельствуют на наличие уретрита в мужском организме.

При общем анализе мочи рассматривается сразу несколько параметров уретры, которые могут меняться, но при этом такие характеристики для здорового организма должны быть в пределах установленных физиологических норм. При нарушении этих интервалов врач может констатировать присутствие какой-либо патологии или заболевания и проводить в дальнейшем неоднократный сравнительный анализ, чтобы оценить прогрессирование заболевания, вовремя корректировать процесс лечения и принимать адекватные меры.

Для мужчин норма содержания плоской эпителиальной ткани сводится к полному отсутствию клеток эпителия при исследовании под окуляром микроскопа, то есть, конкретно той области, в которой проводится исследования. Допускается показатель в 3-5 клетки, но не более.

Для женщин такая форма эпителиальной ткани должна быть зафиксирована в единичном случае, а лучше всего, совсем отсутствовать. Часто женщинам медики могут назначить повторные анализы для подтверждения первичных результатов из-за того, что существует высокая вероятность недостоверности результатов по причине неправильной подготовки к сдаче анализов и сбора урины.

Норма показателей в мазке на флору

Мазок отправляют в лабораторию и после исследования выдаются результаты – написанные на листке буквы и цифры, обычным людям без медицинского образования они вряд ли будут понятны. На самом деле расшифровка анализа несложная, если известны нормативные показатели.

Нормальные показатели мазка взрослой здоровой женщины:

• L (лейкоциты) – в мочеиспускательном канале и влагалище таких клеток должно быть не более 10, а в районе шейки матки менее 30.
• Плоский эпителий – в поле зрения допускается наличие 15 клеток, если их больше, значит, прогрессирует воспаление, а недостаток свидетельствует о гормональном сбое.
• Слизь – может присутствовать в небольшом количестве.
• Палочки Дедерлейна – их должно быть много, недостаток лактобацилл признак нарушенной микрофлоры влагалища.
• Зоны, из которых берут мазок, обозначаются такими буквами: U (мочеиспускательный канал), V (вагина), C (шейка матки).

Во время анализа должна определяться и степень чистоты. Первая степень диагностируется у абсолютно здоровых женщин, в их микрофлоре 95% лактобактерий, а лейкоцитов и эпителия единичные клетки. Вторая степень практически не отличается от первой, но в небольшом количестве могут быть выявлены условно-патогенные бактерии. Третья степень чистоты свидетельствует о превышении численности условно-патологических бактерий (больше, чем палочек Дедерлейна). При четвертой степени лактобацил практически не обнаруживается, зато много бактериальной флоры, эпителия и лейкоцитов. Лечить нужно два последних варианта.

Критерии простой протоковой гиперплазии

Цитологические. Вариабельность форм ядер с гиперхромными округлыми и овальными ядрышками, ассиметричными нуклеолами.

Гистологические. Эпителиальные клетки имеют тенденцию к беспорядочному расположению в протоках, отмечается вариабельность расстояния между ядрами, ориентация клеток нарушена, их цитоплазма нечетко очерчена, часто выявляют секрецию.

Интерцеллюлярные расстояния отличаются по размеру и форме, часто отмечают щелеподобные структуры.

Иммуногистохимическое исследование подтверждает мозаичность различных паттернов клеток. Часть клеток экспрессирует цитокератин высокой молекулярной массы (СК HMW), таких как СК 5/10/14. Отмечается высокая экспрессия E—cadherin. Количество клеток, имеющих рецептор эстрогена, выше, чем в нормальной ткани молочной железы. Cyclin D1 выявлен в 11–19% случаев простой протоковой гиперплазии .

Риск развития инвазивного рака из простой протоковой гиперплазии составляет 2,6% за период наблюдения около 14 лет. Следует отметить, что такой процент инвазивного рака на фоне атипической протоковой гиперплазии формируется за 8,3 года . В другом исследовании указывается, что в 4% случаев простая протоковая гиперплазия транформировалась в инвазивный РМЖ за 15 лет наблюдения . Однако риск развития рака на фоне этой гиперплазии значительно ниже, чем при других вариантах гиперплазий.

Обычная протоковая гиперплазия является одним из морфологических проявлений гормональных изменений в орга­низме женщины.

Морфофункциональные изменения, возникающие в различные периоды менструального цикла и беременности, могут симулировать обычную протоковую гиперплазию, поэтому патологоанатом должен иметь информацию о состоянии женщины, ее возрасте, наличии эндокринных и гинекологических заболеваний. Обязательно следует выдерживать сроки взятия биопсии или проведения операции в соответствии с менструальным циклом.

Клиническое значение

Эпителиальные клетки влагалища, содержащие хламидийные бактерии

Передача болезни

Инфекции, передаваемые половым путем, включая ВИЧ, редко передаются через неповрежденный и здоровый эпителий. Эти защитные механизмы обусловлены: частым отслаиванием поверхностных клеток, низким pH, а также врожденным и приобретенным иммунитетом в тканях. Было рекомендовано изучить защитную природу влагалищного эпителия, поскольку это поможет в разработке местных лекарств и микробицидов.

Рак

Очень редко возникают злокачественные новообразования, которые могут возникать в эпителии влагалища. Некоторые из них известны только из тематических исследований. Они чаще встречаются у пожилых женщин.

• Плоскоклеточный рак влагалища возникает из плоских клеток эпителия.
• Аденокарцинома влагалища возникает из секреторных клеток эпителия.
• Светлоклеточная аденокарцинома влагалища возникает в результате пренатального воздействия диэтилстильбэстрола.
• Меланома влагалища возникает из меланоцитов в эпителии.

Воспаление

Поперечный срез вагинального эпителия у женщины в постменопаузе

• Кандидозный вагинит — это грибковая инфекция; выделения раздражают влагалище и окружающую кожу.
• Бактериальный вагиноз Gardnerella обычно вызывает выделения, зуд и раздражение.
• Аэробный вагинит: истонченный красноватый эпителий влагалища, иногда с эрозиями или изъязвлениями и обильными желтоватыми выделениями

Атрофия

Эпителий влагалища значительно изменяется, когда уровень эстрогена снижается во время менопаузы. Атрофический вагинит обычно вызывает скудные выделения без запаха без запаха.

Внутрипротоковые пролиферативные поражения

К ним относят простую протоковую гиперплазию, гипер­плазию со слабо выраженной пролиферацией эпителия, атипическую протоковую гиперплазию и протоковый рак in situ (трех степеней дифференцировки).

Существуют два классификационных подхода к оценке эпителиальных пролиферативных поражений протоков. Касательно молочной железы одновременно используют две классификационные схемы.

Левый столбик отражает взгляды большинства экспертов ВОЗ, терминологию, представленную справа, используют преимущественно в Северной Америке.

Нам кажется, что классификация ВОЗ более отражает сущность опухолевой трансформации, кроме того эта схема более воспроизводима и более наглядна для восприятия в реаль­ных практических условиях.

Традиционно внутрипротоковую пролиферацию разделяют на простую протоковую гиперплазию, атипическую протоковую гиперплазию и рак in situ. Однако сложилось так, что группа рак in situ оказалась гетерогенной, в нее вошли процессы, имеющие различное клиническое проявление, различную гистологическую структуру, различные биологические маркеры и генетические аномалии.

Популяционный маммологический скрининг требует выделения патологических состояний, имеющих чрезвычайно высокий риск развития инвазивного рака молочной железы. Результаты дальнейших клинических исследований показали, что различные внутрипротоковые пролиферации с различной частотой переходят в рак in situ и инвазивный рак. Так, риск развития инвазивного РМЖ из простой протоковой гиперплазия составляет 1,5%, из атипической протоковой гиперплазии 4–5% и рака in situ 8–10% .

Термин «интраэпителиальная неоплазия» широко используют для описания патологии не только молочной железы, но и предстательной железы, шейки матки.

При этом независимо от органа поражения очень трудно провести грань между атипической гиперплазией и раком in situ. Для этого используют особенности морфологического строения, подсчет количества митозов, наличие некрозов, но в основном признаки цитологической и тканевой атипии.

Простая (обычная) протоковая гиперплазия часто возникает на фоне мастопатии и выглядит как пролиферация эпителия с признаками некоторого полиморфизма внутри протоков. Протоки располагаются неравномерно, их размеры разные. Характерно изменение нормальной структуры протоков, формирование расширенных, неправильной формы протоков вокруг долек нормального строения. Протоки ветвятся в виде ручейков от центра участка гиперплазии к периферии. Клеточные пролифераты могут формировать солидные участки, криброзные структуры, мостики.

Клеточный состав пролифератов полиморфный. Причем необходимо отметить, что полиморфизм клеток неопухолевый. Эпителий протоков, несмотря на различный размер ядер и разную выраженность цитоплазмы, имеет зрелый вид. Полиморфизм клеток формируется за счет наличия эпителия, находящегося в функционально различном состоянии. В одном протоке могут отмечать клетки с выраженными признаками секреции (часто эти клетки находятся в центре протока), а также с признаками пролиферации (чаще возле базальной мембраны). Эпителиальные клетки могут формировать 2–4 слоя. Следует отметить, что общее строение протоков сохранено, имеется четкая базальная мембрана, слой миоэпителиальных клеток. Возможны очаги апокриновой метаплазии. Наличие такого разнообразия типов клеток является характерным для этого вида гиперплазии. Не исключается наличие микрокальцинатов и некрозов. В случаях отсутствия истинной атипии клеток эти признаки не должны склонить патолога в сторону диагноза «атипическая гиперплазия» или «рак in situ». Следует отметить, что некрозы и микрокальцинаты часто имитируют рак in situ. Решающее значение в установлении диагноза имеют цитологические признаки истинной атипии (фото 10).

Фото 10. Простая протоковая гиперплазия. Участок апокриновой метаплазии. Гематоксилин-эозин, х 100

Фото 11. Протоковая неоплазия со слабо выраженной атипией. Гематоксилин-эозин, х 100

Внутрипротоковая папиллома

Эти образования возможны в любом месте в пределах системы протоков от соска до терминальной дольково-протоковой единицы. Бывают доброкачественные варианты (внутрипротоковая папиллома), атипические (атипическая папиллома) и злокачественные (внутрипротоковый папиллярный рак).

Среди внутрипротоковых папиллом в зависимости от локализации выделяют центральные и периферические варианты. Центральная внутрипротоковая папиллома — это одиночное образование, располагающееся, как правило, в субареолярной зоне, часто в кистозно-расширенном протоке. Периферические внутрипротоковые папилломы чаще множественные. Большинство исследователей считают, что одиночные внутрипротоковые папилломы не имеют тенденции к малигнизации. Множественные папилломы, особенно в периферических отделах дольково-протоковой системы, склонны к озлокачествлению. Большие затруднения возникают при диагностике центральных внутрипротоковых папиллом, так как они могут клинически сопровождаться кровянистыми выделениями из соска .

Диагностика папиллом включает обязательно маммо­графию, ультразвуковое исследование (УЗИ), а также цитологическое исследование выделений из соска.

Внутрипротоковая папиллома — округлое образование с четкой границей размером 3–4 см, но возможны процессы, занимающие несколько сантиметров в диаметре. Внутрипротоковая папиллома представлена сосочковыми разрастаниями, состоящими из фиброваскулярной ножки, по­крытой эпителием и миоэпителием (фото 20). Часто отмечают апокринизацию эпителия .

Фото 20. Внутрипротоковая папиллома. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 21. Внутрипротоковая папиллома. Видны отдельные сосочки с фиброзной стромой и однорядной эпителиальной выстилкой. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 22. Периферическая внутрипротоковая папиллома. Гемато­ксилин-эозин, х 200

Фото 23. Атипическая внутрипротоковая папиллома. Сосочки имеют грубоволокнистую соединительнотканную основу, миоэпителиальный компонент и один или несколько слоев эпителиальных клеток с гиперхромными ядрами. Гематоксилин-эозин, х 200

Термин «папилломатоз» молочной железы эксперты ВОЗ рекомендуют избегать и использовать термин «множественные внутрипротоковые папилломы».

Все внутрипротоковые папилломы имеют общий морфологический код в Международном классификаторе онкологических заболеваний — 8503/0.

Атрофические изменения.

Атрофия матки и шейки в большинстве случаев диагностируется у женщин в климактерическом периоде. Результатом данной патологии становится регресс эпителиальной ткани. Однако женщины детородного возраста также не застрахованы от атрофии шейки матки. Заболевание может развиться при дефиците эстрогенов, после оперативных вмешательств на шейке матки, при системных патологиях соединительной ткани. Атрофия шейки матки – один из факторов, вызывающих женское бесплодие.

В основном атрофические изменения происходят в период менопаузы. Снижение выработки гормонов приводит к исчезновению слизистой секреции, изменению бактериальной флоры. В результате происходит поэтапное сокращение толщины эпителия, что приводит ткани к раздражениям, травмам.

Внутриэпителияальные изменения клеток и рекомендуемые алгоритмы ведения пациенток

ASC-US (ASC of undetermined significance) – клетки плоского эпителия с атипией неясного значения.*ASCCP, 2013

(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016. – 320 с.: 1122 ил.)LSIL (Low-grade squamous intraepithelial lesion) внутриэпителиальное поражение клеток плоского эпителия низкой степени

ASCCP, 2013ASC-H (ASC, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion) клетки плоского эпителия с атипией, не позволяющие исключить HSIL

(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016. – 320 с.: 1122 ил.)HSIL (High-grade squamous intraepithelial lesion) — внутриэпителиальное поражение клеток плоского эпителия высокой степени, включают CIN II и CIN III, рак in situ

(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016. – 320 с.: 1122 ил.)

Источники развития эпителиальных тканей

Эпителии развиваются из всех трех зародышевых листков, начиная с 3—4-й недели эмбрионального развития человека.
В зависимости от эмбрионального источника различают эпителии эктодермального, мезодермального и энтодермального происхождения.

Родственные виды эпителиев, развивающиеся из одного зародышевого листка, в условиях патологии могут подвергаться метаплазии, т.е. переходить из одного вида в другой, например в дыхательных путях эпителий при хронических бронхитах из однослойного реснитчатого может превратиться в многослойный плоский, который в норме характерен для ротовой полости.

Атипическая протоковая гиперплазия

Это заболевание характеризуется более выраженной пролиферацией эпителия, усилением признаков клеточного полиморфизма и появлением атипии разной степени выраженности. Заболевание характеризуется умеренным риском развития инвазивного рака молочной железы.

В протоках отмечают равномерное распределение мономорфных клеток с округлым ядром. Эпителиальные клетки формируют папиллярные структуры, солидные группы, пучки, аркады, криброзные структуры внутри протоков. Морфологическая картина соответствует протоковой интраэпителиальной неоплазии Grade1В, местами протоки похожи на рак in situ G-1. Для атипической протоковой гиперплазии обязательны участки простой протоковой гиперплазии. Для исключения рака in situ общим требованием является взятие на исследование ткани через каждый 1 мм и исследование серийных срезов гистологического блока.

Микрокальцинаты могут отсутствовать, быть представленными фокально или на большом протяжении. Это не является ведущим фактором для установления диагноза (фото 15–19).

Фото 15. Атипическая протоковая гиперплазия. Некроз и кальцинаты в протоках. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 16. Атипическая протоковая гиперплазия. Эпителий протоков полиморфный с гиперхромными ядрами, формирует криброзные структуры, слева отмечается очаг некроза, во многих протоках явления секреции. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 17. Атипическая протоковая гиперплазия. Атипичный эпителий в протоках формирует солидные пласты, однако нет инвазии стромы. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 18. Тот же участок. Видны атипичные клетки с гиперхромными ядрами, нет инвазии стромы. Гематоксилин-эозин, х 400

Фото 19. Экспрессия гладкомышечного актина (клон HHF35, производство DAKO). Иммуногистохимическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DAB. Миоэпителиальные клетки в виде непрерывной линии вдоль базальной мембраны. х 200

Рецепторы эстрогена и прогестерона выявляют в большом количестве клеток, белок ERBB2 экспрессируется крайне редко, экспрессия этого белка более характерна для рака in situ. Белок р53 не выявляют как в атипической протоковой гиперплазии, так и раке in situ. Однако экспрессия Cyclin D1 выявлена в 27–57% случаев атипической протоковой гиперплазии. Около 90% случаев атипической протоковой гиперплазии не имеют экспрессии цитокератина высокого молекулярного веса (СК HMW), таких как СК 5/10/14, поэтому их можно использовать для дифференциальной диагностики с простой протоковой гиперплазией .

Атипическая протоковая гиперплазия имеет довольно высокий риск развития инвазивного РМЖ. По данным различных авторов инвазивный рак развивается в 3,7–22% случаев атипической протоковой гиперплазии .

Важнейшим отличительным признаком любой формы протоковой интраэпителиальной неоплазии является наличие непрерывной базальной мембраны и слоя миоэпителиальных клеток. В зависимости от степени протоковой интраэпителиальной неоплазии количество эпителиальных клеток отличается.

Наиболее важная и сложная задача патологоанатома — не пропустить инвазию опухолевыми клетками базальной мембраны. Эта задача может быть выполнена только в результате кропотливого исследования большого количества срезов, отбора наиболее подозрительных на малигнизацию участков и проведения дополнительных методов окраски базальной мембраны и миоэпителиальных клеток. Неоценимую помощь в этом оказывает иммуногистохимический метод исследования. Для маркировки миоэпителиальных клеток мы часто применяем антитела к гладкомышечному актину, которые дают четкое окрашивание, и реакция легко воспроизводима.

Особенности строения эпителиальной ткани

По форме и функции клеток эпителий разделяют на плоский, кубический, цилиндрический (призматический), реснитчатый (мерцательный), а также однослойный, состоящий из одного слоя клеток, и многослойный, состоящий из нескольких слоев.

Однослойный

Однослойный плоский эпителий образован тонким пластом клеток с неровными краями, поверхность которых укрыта микроворсинками. Встречаются одноядерные клетки, а также с двумя или тремя ядрами.

Однослойный кубический состоит из клеток с одинаковой высотой и шириной, характерен для выводящих проток желез. Однослойный цилиндрический эпителий делят на три вида:

1. Окаймленный — встречается в кишечнике, желчном пузыре, обладает адсорбирующими способностями.
2. Мерцательный — характерен для яйцеводов, в клетках которого на апикальном полюсе находятся подвижные реснички (способствуют перемещению яйцеклетки).
3. Железистый — локализуется в желудке, продуцирует слизистый секрет.

Однослойный многорядный эпителий выстилает дыхательные пути и содержит три вида клеток: реснитчатые, вставочные, бокалообразные и эндокринные. Вместе они обеспечивают нормальную работу дыхательной системы, защищают от попадания чужеродных частиц (например, движение ресничек и слизистый секрет помогают удалить пыль из респираторного тракта). Эндокринные клетки продуцируют гормоны для местной регуляции.

Многослойный

Многослойный плоский неороговевающий эпителий находится в роговице, анальном отделе прямой кишки и др. Выделяют три слоя:

• Базальные слой образован клетками в форме цилиндра, они делятся митотическим путем, часть клеток относится кстволовым;
• остистый слой — клетки имеют отростки, которые проникают между апикальными концами клеток базального слоя;
• слой плоских клеток — находятся снаружи, постоянно отмирают и отшелушиваются.

Многослойный эпителий

Многослойный плоский ороговевающий эпителий покрывает поверхность кожи. Выделяют пять различных слоев:

1. Базальный — образован малодифференцированными стволовыми клетки, вместе с пигментными — меланоцитами.
2. Остистый слой вместе с базальным образуют зону роста эпидермиса.
3. Зернистый слой построен из плоских клеток, в цитоплазме которых находится белок кератоглиан.
4. Блестящий слой получил свое название из-за характерного вида при микроскопическом исследовании гистологических препаратов. Представляет собой однородную блестящую полосу, которая выделяется за счет наличия в плоских клетках элаидина.
5. Роговой слой состоит из роговых чешуек, заполненных кератином. Чешуйки, которые находятся ближе к поверхности, поддаются действиюлизосомальных ферментов и теряют связь с нижележащими клетками, поэтому постоянно отшелушиваются.

Переходной эпителий находится в почечной ткани, мочевыводящем канале, мочевом пузыре. Имеет три слоя:

• Базальный — состоит из клеток с интенсивной окраской;
• промежуточный — с разнообразными по форме клетками;
• покровный — имеет большие клетки с двумя-тремя ядрами.

Для переходного эпителия свойственно изменять форму в зависимости от состояния стенки органа, они могут сплющиваться или приобретать грушевидную форму.

Особые виды эпителия

Ацетобелый — это аномальный эпителий, который приобретает интенсивно белый окрас при воздействии уксусной кислоты. Его появление во время кольпоскопического исследования, позволяет выявить патологический процесс на ранних стадиях.

Буккальный — собранный с внутренней поверхности щеки, используется для проведения генетической экспертизы и установления родственных связей.

Основные виды эпителия

Эпителиальная ткань подразделяется на несколько видов:

• Однослойный эпителий. Этот вид, в свою очередь, подразделяется на плоский, кубический, цилиндрический, каемчатый.
• Многослойный эпителий. К этой группе относятся плоский неороговевший, плоский ороговевший, переходный, железистый, а также редко встречающийся цилиндрический и кубический.

Чаще всего встречается понятие «плоский эпителий». Часто при прохождении медицинских осмотров во время сдачи анализов проводится анализ на наличие плоского эпителия в моче и мазке. В зависимости от результатов таких обследований на наличие плоского эпителия врач может сделать заключение о состоянии здоровья пациента, определить нарушения в работе внутренних органов и назначить лечение. У здорового человека показатели содержания плоских эпителиальных тканей находятся в пределах определенных разрешенных показателей, а при наличии заболевания – такие параметры могут быть превышены в несколько раз.