Тактика при антифосфолипидном синдроме у взрослых. резюме рекомендаций european league against rheumatism 2019

Клинико – диагностические критерии диагностики АФС

Классификация

Подразделение процесса проводится по комплексному критерию: этиология плюс клиническая картина и особенности конкретного состояния.

Соответственно определяют такие моменты:

• Первичная форма. Сопровождается спонтанным развитием. Каких-либо заболеваний сторонних, способных вызывать нарушение не существует. Однако оно может просто не определяться. Потому имеет смысл обследовать пациента несколько раз с интервалом в пару месяцев, диагноз может быть пересмотрен.
• Вторичный патологический процесс. Встречается намного чаще. Антифосфолипидный синдром возникает на фоне прочих заболеваний. В том числе нетипичных, таких как инфекционные процессы. Распознать их необходимо, чтобы затем увязать с характером отклонения.
• Идиопатическая форма. Устанавливается по результатам неоднократно проведенной диагностики. Речь идет о состоянии, причина которого неясна. При этом врачи вынуждены бороться с проявлениями нарушения, а не с самим заболеванием.

По мере уточнения характера расстройства, возможно, диагноз будет пересмотрен. Вопрос остается открытым до дальнейшей диагностики. Считается наименее благоприятной формой, поскольку нет возможности влиять на первопричину.

АФЛ-отрицательная или скрытая. Встречается сравнительно часто. При этом несмотря на типичные проявления патологического процесса и присутствие специфических антител, прочие маркеры заболевания не определяются. Не обнаруживается волчаночный антикоагулянт, некоторые другие вещества, что странно для такого состояния.

Необходимо провести серию лабораторных тестов, чтобы подтвердить подозрения на скрытую форму. Синдром АФС в анализе крови — это не единственный признак, но наиболее характерный, потому оценивают в таком случае именно его.

Критический или катастрофический тип. Характеризуется массивной гиперкоагуляцией с развитием опасных осложнений. Появляется множество тромбов, без срочной медицинской помощи пациент обречен.

Указанная классификация комплексная, есть и другие способы подразделения, но они не считаются общепризнанными, потому используется в куда меньшей мере.

Терапия №5 / 2018

Оглавление номера

25 сентября 2018

1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
2 ГБУЗ ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗ г. Москвы, Россия

Антифосфолипидный синдром (АФС) — симптомокомплекс, который проявляется тромбозом сосудов различной локализации и калибра при обязательном наличии в крови антифосфолипидных антител. АФС является приобретенным тромбофилическим заболеванием, при котором аутоантитела вырабатываются не к фосфолипидам мембран клеток как таковым, а к белкам, взаимодействующим с фосфолипидами. Данный синдром может поражать несколько систем органов, поэтому проблема АФС является мультидисциплинарной. Клинические проявления АФС достаточно неспецифичные (тромбозы различной локализации), поэтому диагноз может быть верифицирован только по наличию антифосфолипидных антител. Представленный клинический пример иллюстрирует трудности диагностики заболевания, протекавшего с синдромом почечной недостаточности и осложнившегося присоединением инфекционного эндокардита.

Антифосфолипидный синдром (АФС) – системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся сосудистыми тромбозами и акушерской патологией, которые обусловлены присутствием циркулирующих антифосфолипидных антител . Впервые АФС был описан в 1986 г. G. Hughes, в зарубежной литературе часто упоминается по имени автора .

В настоящее время АФС рассматривается как мультидисциплинарная проблема. При этом термин «АФС-ассоциированная нефропатия» (АФСН) введен в клиническую практику относительно недавно (1999), а изучение данной патологии до недавнего времени ограничивалось небольшими исследованиями . Причиной этого является то, что в большинстве случаев в дебюте АФС наблюдаются тяжелые окклюзивные поражения сосудов других органов, что «маскирует» клинические проявления поражения почек. Дебют заболевания с АСФН возникает, по данным различных исследований, в 1% всех впервые выявленных случаев АФС. Однако проведенные исследования показывают, что АФСН часто является предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов с АФС . До сих пор остается неясным ответ на вопрос: действительно ли заболевание редко дебютирует с поражения почек или же на начальных стадиях имеет место клинически «скрытое» течение АСФН, проявляющееся исключительно незначительными изменениями в анализах мочи.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент Н., 63 лет, переведен в ОРИТ ГКБ № 15 им. О.М. Филатова из ГКБ № 52 в связи с ухудшением состояния после программного гемодиализа (ПГД).

Из анамнеза известно, что при диспансеризации в 1992 г. впервые выявлена до 1 г/ сут и повышение артериального давления (АД) до 160/100 мм рт.ст. Дальнейшая динамика развития симптомов у данного больного представлена на рисунке. Вплоть до 2008 г. пациент никак не обследовался и за медицинской помощью не обращался, когда с выраженной слабостью и тошнотой был госпитализирован в ГКБ № 52. При обследовании выявлено повышение уровня креатинина до 460 мкмоль/л, отеки, повышение АД до 150/90 мм рт.ст., анемия (гемоглобин – Hb до 92 г/л). Пациент амбулаторно получал антигипертензивные препараты и эритропоэтин.

С 21.01 по 09.02.2010 г. находился на стационарном лечении в МСЧ № 60 Москвы, куда был госпитализирован в связи с ухудшением общего состояния, а также жалобами на учащенное мочеиспускание. Пациент отметил похудание на 30 кг. При обследовании: – 0,99 г/ сут, уровень креатинина – 828 мкмоль/л, мочевины – 30,7 ммоль/л, Hb – 112 г/л. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) обнаружены кисты в обеих почках. Был поставлен диагноз «обострение хронического пиелонефрита, хронический простатит. Хроническая (ХПН). Кисты обеих почек. Артериальная гипертензия». Проводилось лечение и леспенефрилом с положительной динамикой.

В мае 2010 г. повторная госпитализация в МСЧ № 60 с жалобами на дизурические расстройства. По данным лабораторных исследований составляла 0,23 г/сут, креатинин – 721,5 мкмоль/л, – 26,1 ммоль/л, уровень Hb – 116 г/л, лейкоциты 5,8×109/л. В общем анализе мочи: лейкоциты – до 100 в поле зрения (в п/зр), эритроциты – 5–6 в п/зр. По данным УЗИ почек и органов малого таза: аденома предстательной железы до 3,5 см. Проводилось лечение леспенефрилом и палином.

В августе 2010 г. отмечено нарастание слабости, одышки, появилась . Бригадой СМП был госпитализирован в ГКБ № 52. При обследовании:

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2018.5.122-127

В.Ю. Титов, К.В. Комиссарова, Д.А. Поддубная, А.Б. Егоркина, Л.М. Мамоева, Н.А. Соколова, Е.Т. Разумова, В.А. Кокорин

Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку

Медицинские офисы KDLmed

• КЛИНИКА 1
• КЛИНИКА 2
• КЛИНИКА 3

АДРЕС:г. Пятигорск, проспект 40 лет Октября, 62/3

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 18:00
сб 7:30 — 14:00 / вс 8:30 — 13:00
Взятие крови: пн-сб 7:30 — 12:00
вс 8:30 — 12:00
Взятие мазка: пн-пт 7:30 — 16:00
сб 7:30 — 13:30 / вс 8:30 — 12:00

ТЕЛЕФОН:(8793) 330-640
+7 (928) 225-26-74

АДРЕС:г. Пятигорск, проспект 40 лет Октября, 14

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 18:00
сб 7:30 — 14:00 / вс 8:30 — 13:00
Взятие крови: пн-сб 7:30 — 12:00
вс 8:30 — 12:00
Взятие мазка: пн-пт 7:30 — 16:00
сб 7:30 — 13:30 / вс 8:30 — 12:00

ТЕЛЕФОН:(8793) 327-327
+7 (938) 302-23-86

АДРЕС:г. Пятигорск, ул. Адмиральского, 6А

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 18:00
сб 7:30 — 14:00
Взятие крови: пн-сб 7:30 — 12:00
Взятие мазка: пн-пт 7:30 — 16:00
сб 7:30 — 13:30

ТЕЛЕФОН:(8793) 98-13-00
+7 (928) 363-81-28

АДРЕС:г. Ставрополь, ул. Ленина, 301

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 15:00
сб 7:30 — 14:00 / вс 8:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:(8652) 35-00-01
+7 (938) 316-82-52

• КЛИНИКА 1
• КЛИНИКА 2

АДРЕС:г. Невинномысск, ул. Гагарина, 19

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 16:00
сб 7:30 — 15:00
вс 8:30 — 14:00

ТЕЛЕФОН:(86554) 7-08-18
+7 (928) 303-82-18

АДРЕС:г.Невинномысск, ул. Гагарина, 60

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 16:00
сб 7:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:8 (86554) 6-08-81
8 (938) 347-42-17

АДРЕС:г. Нефтекумск, 1-й микрорайон, ул. Дзержинского, 7

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 18:00
сб 7:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:(86558) 4-43-83
+7 (928) 825-13-43

АДРЕС:г. Буденновск, пр. Энтузиастов, 11-Б

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 18:00
сб 7:30 — 13:00
вс 8:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:(86559) 5-55-95
+7 (938) 302-23-89

АДРЕС:г. Зеленокумск, ул. Гоголя, д.83

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 18:00
сб 7:30 — 13:00
вс 8:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:(86552) 6-62-14
+7 (938) 302-23-90

АДРЕС:г. Минеральные Воды, ул. Горская, 61, 13/14

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 16:00
сб 7:30 — 16:00 / вс 8:30 — 15:00

ТЕЛЕФОН:(87922) 6-59-29
+7 (938) 302-23-88

• КЛИНИКА 1
• КЛИНИКА 2

АДРЕС:г. Ессентуки, ул. Володарского, 32

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 16:00
сб 7:30 — 14:30 / вс 8:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:(87934) 6-62-22
+7 (938) 316-82-51

АДРЕС:г.Ессентуки, ул.Октябрьская 459 а

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 15:00
сб 7:30 — 14:30

ТЕЛЕФОН:(87934) 99-2-10
+7 (938) 300-75-28

АДРЕС:г. Георгиевск, ул. Ленина, 123/1

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 16:00
сб 7:30 — 14:00 / вс 8:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:(87951) 50-9-50
+7 (938) 302-23-87

АДРЕС:г. Благодарный, ул. Первомайская, 38

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 15:00
сб 7:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:(86549) 24-0-24
+7 (928) 363-81-37

АДРЕС:г. Светлоград, ул. Пушкина, 19 (Центр, Собор)

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 15:00
сб 7:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:(86547) 40-1-40
+7 (928) 363-81-41

АДРЕС:с. Донское, ул. 19 Съезда ВЛКСМ, 4 А

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 16:00
сб 7:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:(86546) 34-330
+7 (928) 363-81-25

АДРЕС:г. Новоалександровск, ул. Гагарина, 271 (пересечение с ул. Пушкина)

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 18:00
сб 7:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:8(86544) 5-46-44
+7 (928) 363-81-45

АДРЕС:с. Александровское, ул. Гагарина, 24

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 15:00
сб 7:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:(86557) 2-13-00
+7 (928) 363-81-35

АДРЕС:с. Кочубеевское, ул. Братская, 98 (ТЦ «ЦУМ»)

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 13:00
сб 7:30 — 13:00
вс 8:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:(86550) 500-22
+7 (928) 363-81-42

АДРЕС:г. Железноводск, ул. Ленина, 127

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 17.30
сб 7:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:(87932) 32-8-26
+7 (928) 363-81-30

АДРЕС:с. Арзгир, ул. Кирова, 21 (Рынок)

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 14:00
сб 7:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:(86560) 31-0-41
+7 (928) 363-81-44

АДРЕС:г.Ипатово, ул. Ленинградская, 54

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 18:00
сб 7:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:8 (86542) 5-85-15
8 (938) 347-42-16

АДРЕС:ст. Ессентукская, ул. Павлова, 17

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 16:00
сб 7:30 — 14:30

ТЕЛЕФОН:8 (87961) 6-61-00
8 (938) 347-42-18

АДРЕС:ст. Курская, ул. Калинина, д. 188

ВРЕМЯ РАБОТЫ:пн-пт 7:30 — 18:00
сб 7:30 — 13:00

ТЕЛЕФОН:8(87964) 5-40-10
8(938) 347-43-29

• Пятигорск
• Ставрополь
• Невинномысск

• Нефтекумск
• Буденновск
• Зеленокумск

• Минеральные Воды
• Ессентуки
• Георгиевск

• Благодарный
• Светлоград
• Донское

• Новоалександровск
• Александровское
• Кочубеевское

• Железноводск
• Арзгир
• Ипатово

• Ессентукская
• Курская

2.Причины

Несмотря на то, что биохимические процессы при АФС, в целом, понятны уже сейчас, пусковой фактор остается неизвестным. Существует множество теорий и гипотез в отношении причин формирования антифосфолипидного синдрома, однако ни одна из них на сегодняшний день не является убедительно доказанной. Этиопатогенез АФС входит в число наиболее актуальных проблем современной ревматологии (учитывая высокую социальную значимость и риски этого синдрома, см. ниже) и в настоящее время активно изучается ведущими мировыми научно-исследовательскими центрами.

К установленным факторам риска относятся онкопроцессы, прием некоторых медикаментов (в т.ч. гормонсодержащих противозачаточных средств), инфекции, а также наследственный фактор.

Этиология и патогенез

Описание

Антифосфолипидный синдром (АФС) — это аутоиммунное заболевание преимущественно женщин молодого возраста, характеризуемое рецидивирующими тромбозами, привычным невынашиванием беременности, тромбоцитопенией и стойким наличием антифосфолипидных антител. Диагноз АФС устанавливается на основании соответствия клинических и лабораторных данных диагностическим критериям этого заболевания.Состав профиля:

• Антитела к кардиолипину lgA, lgM, lgG.
• Антитела к b-2 гликопротеину.
• Антинуклеарный фактор на клеточной линии HEp-2 (АНФ).

Клинические признаки АФС
Основу клинических проявлений АФС составляют повторные венозные тромбозы, локализуемые наиболее часто в глубоких венах голеней, что может осложняться тромбоэмболией легочной артерии. Однако тромбозы могут развиваться также в поверхностных венах и в любом другом венозном бассейне. Артериальные тромбозы проявляются гангреной конечностей, инсультами, окклюзией аорты с асептическим некрозом головок бедренной кости, инфарктом миокарда, почек и других внутренних органов. Тромбы могут образоваться на клапанах и в полостях сердца.
Кожные проявления заключаются в язвах на голенях, кровоизлияниях в подногтевом ложе и сетчатым ливедо. Сетчатое ливедо в виде поверхностной синеватой венозной сеточки на голенях и бедрах особенно хорошо выявляется после охлаждения.
Тромбоцитопения при АФС умеренная, редко приводит к осложнениям и не требует самостоятельной терапии. Идиопатическая тромбоцитопения, как и гемолитическая анемия является показанием к назначению лабораторных тестов, направленных на выявление антифосфолипидных антител.АФС при беременности
Взгляды на патогенез акушерской патологии при АФС отличаются. Часть исследователей отмечает излишнее тромбообразование в сосудах плаценты. Существуют данные, что антифосфолипидные антитела способны нарушать плацентацию и синтез ростовых и гормональных факторов клетками хориона. Необъяснимые спонтанные аборты на ранних сроках или внутриутробная гибель плода во 2–3 триметрах могут возникнуть при АФС без или на фоне тяжелой преэклампсии. В то же время, плохо понятны механизмы преэклампсии и эклампсии, связанные с антифосфолипидным синдромом.Лабораторная диагностика АФС
Существует три общепринятых лабораторных теста, позволяющих выявить антитела, характерные для антифосфолипидного сиднома. К ним относят антитела к кардиолипину классов IgG и IgM, и антитела к бета-2 гликопротеину и определение волчаночного антикоагулянта. Выявление волчаночного антикоагулянта (ВАК) является коагулогическим тестом. Назначение антикоагулянтов нередко препятствует обследованию пациентов в отношении ВАК.Вторичный АФС
Обнаружение антител к фосфолипидам и развитие вторичного АФС — сравнительно частое явление у больных системной красной волчанки (СКВ). До 50% больных с волчанкой в стадии обострения имеют повышенное содержание АФА в крови. Высокие титры АФА обнаруживаются у 20% больных СКВ, и их присутствие сопровождается клиническими проявлениями АФС: повышенной частотой тромботических осложнений, а также значительным риском развития неврологических проявлений заболевания, синдрома Рейно и сетчатого ливедо. У больных СКВ, имеющих положительный волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела, наблюдается большая частота выкидышей, венозных и артериальных тромбозов, тромбоцитопении и анемии, легочной гипертензии и эндокардита Либмана-Сакса, сетчатого ливедо с или без кожных изъязвлений. Высокие титры АФА являются основой включения больного СКВ в группу риска по развитию тромботических осложнений. Высокая частота антифосфолипидных антител при СКВ и других системных заболеваниях обуславливает необходимость комбинированного выявления антинуклеарного фактора и антикардиолипиновых антител для исключения диагноза вторичного антифосфолипидного синдрома. Мы рекомендуем включать выявление АНФ в качестве обязательного серологического теста при обследовании пациентов с предполагаемым АФС. У некоторой части пациентов формирование АФС может предшествовать появлению признаков первичного соединительно-тканного заболевания как СКВ, так и склеродермии, смешанного соединительно-тканного заболевания, ревматоидного артрита.Показания:Подготовка
Кровь рекомендуется сдавать утром, в период с 8 до 12 часов. Взятие крови производится натощак или спустя 4–6 часов после последнего приема пищи. Допускается употребление воды без газа и сахара. Накануне сдачи исследования следует избегать пищевых перегрузок.

Антифосфолипидный синдром: рекомендации и лечение

Основная цель при лечении АФС – это профилактика тромбоэмболических осложнений и рецидивов тромбозов. Заниматься лечением АФС должен ревматолог и гематолог.

Пациентам с антифосфолипидным синдромом рекомендовано избегать травм, отказаться от занятий опасными и травматичными видами спорта, избегать длительных авиаперелетов, оказаться от курения и злоупотребления спиртными напитками.

Женщинам с антифосфолипдным синдромом следует отказаться от приема оральных контрацептивов.

Лечение и профилактика АФС непрямыми (варфарин) и прямыми (гепарин) антикоагулянтами, а также антиагрегантами (аспирин) проводится под лабораторным контролем показателей гемостаза.

По показаниям может проводиться плазмаферез, переливание препаратов свежезамороженных препаратов плазмы, назначение глюкокортикоидов, иммуноглобулинов.

Прогноз при антифосфолипидном синдроме

При своевременном начале лечения и грамотной профилактике рецидивов тромбозов, прогноз благоприятный.

Неблагоприятный прогноз чаще всего отмечается у пациентов с АФС на фоне СКВ, тромбоцитопений, стойких артериальных гипертензий, а также у лиц, у которых быстро нарастают титры антител к кардиолипину.

Диагностика АФС

Обследованием больных с предполагаемым фосфолипидным синдромом занимаются специалисты по гематологии. Поскольку проблема имеет комплексный характер, возможно привлечение прочих докторов к помощи. Вопрос остается открытым и зависит от конкретного клинического случая.

Перечень мероприятий:

Устный опрос больного. Необходимо как можно точнее установить все отклонения в самочувствии. Это важный момент, поскольку симптоматика открывает суть патологического процесса, его локализации.

Далее остается выдвинуть гипотезы и исключать их по одной. Зачастую на фоне расстройства имеет место сочетание нескольких нарушений, например, почки + ЦНС или сердца + венозные проблемы и так далее.

• Сбор анамнеза. Изучение факторов, способных потенциально спровоцировать начало. В том числе перенесенных ранее заболеваний и прочих моментов.
• Анализ крови общий.
• Коагулограмма. С изучением скорости свертывания.
• Специфические тесты.
• Исследование биоматериала на предмет волчаночного антикоагулянта, и прочих веществ.

В качестве вспомогательных методик показаны УЗИ внутренних органов, рентген грудной клетки, электроэнцефалография, ЭКГ, ЭХО-КГ.

Это не столько методы выявления антифосфолипидного синдрома, сколько способ обнаружить его последствия — степень нарушения работы внутренних органов.

Внимание:

Цикл диагностики АФС проводится неоднократно. В течение, по крайней мере, трех недель заболевание уточняется с параллельным восстановлением состояния пациента.

Определения профиля риска

Средние и высокие титры АФА и профили АФА с высоким и низким риском тромботических осложнений были пересмотрены.

Средние и высокие титры антифосфолипидных антител

1) антитела к кардиолипину (аКЛ) класса IgG и/или IgM присутствуют в сыворотке или плазме в титрах >40 IgG (GPL) или >40 единиц IgM (MPL), или >99-ого центиля, определенные стандартизированным тестом ELISA

2) антитела к β2-гликопротеину I (анти-β2-ГП-I) класса IgG и/или IgM присутствуют в сыворотке или плазме в титрах >99-ого центиля, определенные стандартизированным тестом ELISA.

Профиль АФА высокого риска

1) наличие волчаночного антикоагулянта (ВА) подтвержденное не менее 2‑х раз, с интервалом минимум 12‑ти недель (определения в соответствии с рекомендациями International Society on Thrombosis and Haemostasis ) или

2) наличие 2 типов АФА в любой комбинации, или

3) наличие всех 3 типов АФА (ВА + аКЛ + анти-β2-ГП-I), или

4) сохраняющееся присутствие АФА в высоких титрах.

Профиль АФА низкого риска изолированное присутствие аКЛ или анти-β2-ГП-I в низких титрах, особенно если результат положительный только временно.

Общие принципы

1. Определение факторов, связанных с высоким риском тромботических или акушерских осложнений, имеет решающее значение при лечении пациентов с АФС. Основным фактором риска является профиль высокого риска АФА, а также высокий балл по шкале GAPSS.3 Дополнительными факторами риска для клинических событий являются: сосуществование других системных аутоиммунных заболеваний, особенно СКВ, тромбоз в анамнезе и/или акушерские осложнения АФС, а также наличие традиционных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. 4-6

2. Следует соблюдать рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний для населения в целом. Рекомендуется проведение скрининговых исследований и соответствующее лечение при наличии факторов риска венозной тромбоэмболии. В ситуациях высокого риска, таких как операция, длительная иммобилизация или послеродовой период, рекомендуется использовать низкомолекулярный гепарин (НМГ) в профилактической дозе.

3. Всех пациентов, принимающих антагонисты витамина К (АВК), следует проинформировать о необходимости соблюдать принципы этой терапии, контролировать МНО и о взаимодействии АВК с другими лекарственными средствами и продуктами питания. Это особенно относится к пациентам, которые начинают лечение с применением АВК и мост-терапии гепарином в периоперационном периоде. Женщины с АФС должны получать информацию об использовании противозачаточных средств, планировании беременности и гормональной терапии в постменопаузе.7 Важны консультации о правильной диете для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с АФС, в том числе принимающие пероральные антикоагулянты, должны быть физически активными.

Лечение проявлений антифосфолипидного синдром у беременных

Патогенез

Патофизиологические процессы при образовании антител к определенным собственным фосфолипидам до настоящего времени полностью не изучены и вызывают споры. Существует множество теорий, пытающихся выявить механизм/причины нарушения коагуляции при АФС —нарушение механизмов клеточного апоптоза, выработка антител против факторов коагуляции (протеины С и S, протромбин, аннексины), повышение тропности тромбоцитов к сосудистому эндотелию и др. Также остается не до конца выяснена роль вторичных факторов риска в развитии АФС (наличие ожирения, диабета, гипертонии, возраст, пол и др.).

Антифосфолипидные антитела представлены многочисленной группой антител, однако в практической деятельности ведущее значение имеют антитела к кардиолипину (АКЛ)/волчаночный антикоагулянт (ВА), которые, прикрепляясь к тромбоцитам/эндотелию стенок сосудов, вступают в реакции свертывания крови, что и приводит к развитию тромбозов. Также существует предположение, что антитела обладают иммунной активностью и могут непосредственно оказывать «токсическое» воздействие на различные ткани организма.

Установлено, что для запуска аутоиммунного процесса в организме должны присутствовать не только антитела к фосфолипидам, а и кофакторы, связываясь с которыми антитела формируют комплексы антиген—антитело. К таким кофакторам относятся присутствующие в сыворотке больных бета-2-гликопротеин-1, белки С и S, протромбин и др.

Процесс выработки антител к фосфолипидам осуществляется за счет эндогенных/экзогенных стимулов. Действие экзогенных стимулов (преимущественно инфекционных агентов) не относится к аутоиммунным процессам, носит преходящий характер и лечения не требует. А выработка антител при воздействии эндогенных стимулов происходит с нарушением эндотелиального гемостаза. То есть, в основе развитие АФС лежат различные аутоиммунные реакции на фосфолипидные детерминанты, что и вызывает коагулопатии различной локализации.

Фосфолипиды, являясь универсальным компонентом митохондрий/клеточных мембран, участвуют в формировании цитолеммы эндотелия сосудов, эритроцитов, тромбоцитов и клеток нервной ткани. Именно их широкое представительство в организме человека и объясняет необычайный полиморфизм/мультисистемность поражения, а также длительное персистирующие течение и широкие проявления симптоматики АФС.