Плевродез: лечение плеврального выпота

Также в разделе

Клиническая картина

Воспалительный плеврит отличается внезапным началом, опухолевый или застойный – постепенным прогрессированием клинической симптоматики.

В клинической симптоматике плевритов выделяют следующие основные синдромы:

• синдром сухого (фибринозного) плеврита;

• синдром плеврита с выпотом (с редким, негнойным экссудатом);

• синдром гнойного плеврита (эмпиема плевры).

Перечисленные синдромы могут развиваться и протекать изолированно или прогрессировать от сухого плеврита до эмпиемы плевры.

Клиническая симптоматика сухого плеврита может наслаиваться на симптоматику основного заболевания, которое протекает с поражением легочной ткани – к примеру, пневмонии – или выступать на первый план. Пациенты нередко жалуются на выраженную колюще-саднящую боль, которая преимущественно сосредоточена в боковом отделе грудной клетки на стороне поражения; боль значительно усиливается при дыхании, кашле, наклоне туловища в противоположную здоровую сторону. Раздражение задних и периферических отделов диафрагмальной плевры может сопровождаться возникновением боли, которая распространяется на нижнюю область грудной клетки или область живота, что имитирует острую патологию органов брюшной полости. Поражение центральной части диафрагмальной плевры вызывает боль, иррадиирующую в плечо или шею на стороне поражения. Возникает сухой кашель, нарастает частота дыхания. В отдельных эпизодах наблюдается икота и болезненное глотание. Возникновение заболевания зачастую имеет взаимосвязь с простудным заболеванием верхних дыхательных путей.

При осмотре пациента выявляется отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения. Аускультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание и шум трения плевры на стороне поражения. Шум трения плевры может имитировать крепитацию, быть громким, скрипящим, хрустящим. В случае возникновения плеврита в околосердечной области развивается плевроперикардиальное трение, которое взаимосвязано с сердечными сокращениями, дыхательными движениями.

Экссудативный (выпотной) плеврит характеризуется общим недомоганием, чувством тяжести, распирания с одновременным чувством сдавления в области пораженной части грудной клетки. В отдельных эпизодах возникает сухой кашель. Скопление большого количества экссудата в плевральной полости приводит к учащению сердцебиения и возникновению одышки с затрудненным выдохом. Тяжелое течение экссудативного плеврита может стать причиной развития острого легочного сердца. Появление выпота в плевральной полости сопровождается уменьшением болевого синдрома.

При экссудативном плеврите больной старается принять вынужденное положение, лежит на пораженном боку

При общей бледности кожных покровов обращает на себя внимание цианотичность лица, могут выбухать шейные вены, межреберные промежутки на стороне поражения грудной клетки с ее ассиметричным увеличением над пораженной областью. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено или полностью отсутствует, уменьшаются или практически исчезают дыхательные шумы

Чем больше жидкости в плевральной полости, тем более интенсивно выражена эта симптоматика. При значительном скоплении экссудата усиливается одышка. Из-за смещения органов средостения в здоровую сторону возможны сердечно-сосудистые нарушения и утяжеление общего состояния пациента.

В области скопления жидкости определяется притупление перкуторного звука. Границы притупления формируют два прямоугольных треугольника: Гарлянда и Грокко – Раухфуса. Катетами треугольника Гарлянда являются ось позвоночника и перпендикуляр, проведенный от вершины уровня жидкости на ось позвоночника, а гипотенузой является линия Соколова – Дамуазо. Притуплено-тимпанический звук является проявлением компрессионного ателектаза. Треугольники Гарлянда и Грокко определяются при более значительном количестве жидкости, их катетами являются ось позвоночника, нижний край легкого на здоровой стороне, а гипотенузой считается продолжение линии Дамуазо на здоровой стороне. Притупление перкуторного звука происходит потому, что органы средостения смещаются в здоровую сторону.

В области скопления экссудата прослушивается ослабленное везикулярное дыхание или дыхание может вовсе не прослушиваться. В треугольнике Гарлянда прослушивается везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком, в треугольнике Гарлянда и Грокко – ослабленное везикулярное.

Как с этим справиться?

Есть несколько способов справиться с плевральным выпотом, если он ухудшает качество жизни. Первый раз всегда рекомендуется торакоцентез (плевроцентез) — под местной анестезией в плевральную полость через грудную стенку по игле устанавливается трубка и через неё в стерильный контейнер вытекает жидкость. Так можно выводить до 1,5 л в сутки. Вместе с тем при впервые диагностированном раке молочной железы, раке яичника, лимфоме, мелкоклеточном раке лёгкого системная химиотерапия может облегчить состояние и плевральный выпот больше не появится. Лучевая терапия с той же целью применяется тогда, когда первичная опухоль находится в медиастинальных лимфатических узлах.

В дальнейшем, если плевральный выпот возникает снова и торакоцентез требуется меньше, чем через месяц, то есть два основных варианта действия. Первый — это установка интраплеврального (внутриплеврального) порта или катетера, второй — плевродез.

Суть работы интраплеврального порта схожа с принципом торакоцентеза. Порт устанавливается под кожу, к нему присоединён катетер, который находится в плевральной полости, то есть, чтобы вывести жидкость, нужно только проколоть кожу и силиконовую мембрану порта. Но чаще можно встретить упрощённый, краткосрочный вариант: когда катетер просто выведен наружу — без порта. Противопоказаний к установке катетера или порта немного: небольшая ожидаемая продолжительность жизни, нестабильное состояние, подкожные метастазы в зоне, где должен стоять порт, и лёгочные инфекции.

Через такой порт можно вводить внутриплевральную химиотерапию — используются те же препараты, что и для внутривенного введения. Она не поможет совсем убрать метастазы, но нередко уменьшает сам процесс выделения жидкости. Иногда после курса такой химиотерапии порт удаляется, так как жидкость больше не скапливается. Особенно интраплевральная химия должна помочь людям с мезотелиомой, раком лёгкого или молочной железы.

Плевродез — это уничтожение плевральной полости с помощью создания спаек между листками плевры. Обычно используется химический плевродез, то есть в плевральную полость помещается вещество (чаще всего тальк или доксициклин), которое провоцирует воспаление и последующее склеивание листков плевры. В результате жидкости просто негде скапливаться. После проведения этой процедуры, необходимо остаться в больнице на 3–7 дней. Из побочных эффектов — жар, боль, проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Есть также два более радикальных метода, которые применяются, если торакоцентез, интраплевральный порт и плевродез не могут быть использованы или не помогли. Это удаление плевры и установка шунта (чтобы жидкость из плевральной полости уходила в брюшную). Это методы, у которых могут быть достаточно серьёзные осложнения, потому к таким видам борьбы с плевральным выпотом прибегают в последнюю очередь.

Лечение плеврита

Лечение патологического выпота в грудную полость заключается в эвакуации избытка жидкости при плевральных пункциях и системном воздействии на вызвавшую его причину — рак или метастазы.

Пункция — плевроцентез выполняется только при наличии выраженных симптомов дыхательной недостаточности или для цитологического исследования жидкости. Процедура не сложная, но проникающая внутрь организма — инвазивная и поэтому сопряжена с возможными, но очень нечастыми осложнениями:

• повреждение лёгкого иглой с развитием пневмоторакса, усугубляющего тяжесть состояния пациента;
• разрыв лёгочной буллы — избыточно раздутого лёгочного сегмента, образующегося при спайках между плевральными листками;
• травма сосудисто-нервного пучка в межреберном промежутке болезненна, но проходит без долговременных последствий;
• инфицирование полости;
• образование спаек, в некотором смысле это полезно, поскольку отграничение участка сопровождается и снижением экссудации.

До пункции — плевроцентеза и после него обязательна контрольная рентгенография, чтобы вовремя выявить пневмоторакс и провести его экстренное лечение.

Сама манипуляция проводится в условиях малой операционной с соблюдением стерильности и под местной анестезией. Сначала врач в межреберном промежутке проходит грудную стенку иглой, через которую вводит внутрь катетер, подключаемый к системе активной аспирации. После удаления максимально возможного количества плеврального выпота, в полость можно ввести лекарственное средство, способствующее уменьшению скорости накопления экссудата и слипанию листков плевры — плевродезу.

Способствует ликвидации плеврита химиотерапия как внутривенная, так и локальная — через катетер внутрь грудной полости вводятся цитостатики и другие препараты.

Но только противоопухолевого лечения недостаточно, поскольку пациент с плевритом страдает сочетанной лёгочной и сердечной недостаточностью, существенно портящей его жизнь, снижающей его активность и аппетит.

Лечение таких сложных пациентов под силу только команде врачей высшей категории, вместе с онкологами рука об руку должны работать торакальный хирург и кардиолог, специалист по лечебному питанию и реабилитолог. Такая команда профессионалов уже сложилась в клинике Медицина 24/7 и наши пациенты на себе видят результат профессиональных действий.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

1. Розенштраух Л.С., Винер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. — М.: Медицина. — 1991. — Т. 1. — 350 с.; Т. 2. — 383 с
2. Борисов А.Е., Кубачев КГ., Лишенко В.В., Зайцев ДА, Заркуа Н.Э., Михайлов В.И. Торакоскопия в верификации и лечении синдрома плеврального выпота в условиях многопрофильного стационара. Вестник хирургии 2011; 170 (1): 63-65. 
3. Неспецифические заболевания легких: клиника, диагностика, лечение / Под ред. В.П. Сильвестрова. — Воронеж: Изд-во Воронежского ун-та, 1991. — 216 с.

Патологическая физиология

Пищевые липиды, включая триглицериды, холестерин и фосфолипиды, претерпевают четыре основных стадии превращения в ходе усвоения.

На первой стадии (эмульгирование) липиды расщепляются на более мелкие капли. Эмульгирование начинается в желудке и продолжается в тонком кишечнике. В желудке липидные шарики активно дробятся на более мелкие капельки, легко проникающие в 12-перстную кишку. Они, попадая в тонкий кишечник, покрываются желчными кислотами, снижающими поверхностное натяжение липидов, дополнительно уменьшая размер эмульсионных частиц.

Вторая стадия (гидролиз) происходит в тощей кишке. Ферменты поджелудочной железы, такие как липаза, колипаза, холестеринэстераза и фосфолипаза, расщепляют липиды в составе эмульсионных капель на неэтерифицированные жирные кислоты, моноглицериды, холестерин и лизофосфолипиды.

На третьей стадии продукты гидролиза вместе с желчными кислотами и фосфолипидами образуют мицеллы, растворимые в воде.

На четвертой стадии происходит всасывание, в ходе которого мицеллы диффундируют через верхушечные зоны мембран энтероцитов в тощей кишке. Желчные кислоты не проникают в энтероциты, а реабсорбируются в подвздошной кишке. После проникновения в энтероциты липиды повторно этерифицируются с образованием триглицеридов и фосфолипидов. Затем этерифицированные липиды соединяются с холестерином, другими липидами и белками с образованием хиломикронов.

Хиломикроны представляют собой мелкие, водорастворимые структуры с ядром из гидрофобных неполярных липидов и внешним слоем из полярных липидов. Затем хиломикроны всасываются через лимфатические сосуды кишечника, впадающие в цистерну грудного протока. По грудному протоку хиломикроны переносятся из цистерны в венозную кровь и распределяются в ткани.

Хилезный выпот может образоваться в результате выхода хилуса из неповрежденных лимфатических сосудов или перфорации грудного протока. Обструкция тока лимфы часто приводит к гипертензии в лимфатических сосудах, их расширению и последующему выходу лимфы. У кошек хилоторакс может быть идиопатическим. Однако известно несколько возможных причин, включая гипертрофическую кардиомиопатию, новообразования грудной клетки и средостения (например, лимфома), грибковые гранулемы средостения (например, криптококкоз), поражение сердечными гельминтами, врожденные пороки развития лимфатических сосудов, травмы, хроническая рвота или кашель, а также разрывы лимфатических сосудов, диафрагмальная грыжа, заворот доли легкого и тромбы в венах. Ранее полагали, что единственной причиной хилоторакса является разрыв грудного протока в результате травмы, однако в последующем было показано, что у большинства пациентов целостность грудного протока сохранена.

Также в разделе

Критерии Лайта

Для определения концентраций ЛДГ забор крови и общего белка в сыворотке для сравнения с аналогичными показателями плевральной жидкости нужно произвести как можно ближе ко времени плевроцентеза. Критерии Лайта точно идентифицируют почти все экссудаты, но в 20% ошибаются при определении транссудатов как экссудатов. При подозрении наличия транссудата, а ни один биохимический параметр не превышает пороговые значения критериев Лайта более чем на 15%, исследуется, насколько различны концентрации общего белка в плевральной жидкости и сыворотке крови. При различии более 3,1 г/дл, определяют транссудат.

Если и это не проясняет диагноз, выполняют спиральную КТ для выявления в легочной артерии эмболов, поражения средостения или инфильтратов легких. Эмбол в легочной артерии означает необходимость продолжительной антикоагулянтной терапии. Паренхиматозный инфильтрат нуждается в выполнении бронхоскопии, объемные образования средостения – показание для медиастиноскопии или трансторакальной аспирационной биопсии. Но для спиральной КТ нужно задержать дыхание более чем на 24 с, а на это способен не каждый пациент. При неинформативности спиральной КТ, лучший способ дальнейшего обследования – наблюдение, кроме случая, когда в анамнезе пациента злокачественные новообразования, снижение веса, регулярное повышение температуры, характерные для злокачественного процесса или туберкулеза. В таком случае можно выполнить торакоскопию. Если это невозможно, проводится пункционная биопсия плевры. В некоторых случаях неинформативности торакоскопии показана торакотомия. Кроме того, выполняется туберкулиновая проба с контролем.

Туберкулезный плеврит

У 10-20% пациентов, больных туберкулезным плевритом, обнаруживают кислотоустойчивые палочки в мазках. Посев плевральной жидкости дает возможность выявить микобактерии туберкулеза в 25-50% случаев. Гистологическое исследование и посев биоптата плевры повышает точность диагностики туберкулеза до 90%. При туберкулезе в плевральной жидкости повышается активность аденозиндезаминазы. Но повышение этого показателя регистрируют при ревматоидном плеврите, эмпиеме и злокачественных заболеваниях, что приводит к снижению диагностической ценности анализа аденозиндезаминазы, но этого не происходит у зараженных ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулезом.

Диагностика плеврального выпота

Для обнаружения плевральной жидкости и определения причины назначают исследования.

Первое исследование для подтверждения наличия плевральной жидкости – рентгенография органов грудной клетки. Она выполняется в вертикальном положении пациента, в боковой проекции. В таком случае 75 мл жидкости локализуется в заднем реберно-диафрагмальном углу. Большие плевральные выпоты видны как затемнения части грудной клетки. Выпоты свыше 4 л вызвают полное затемнение или смещение средостения.

Осумкованные (локализованные) выпоты – накопление жидкости в пределах междолевой щели или между плевральными спайками. Если природа затемнения неясна, нужно выполнить рентгенографию органов грудной клетки в боковой проекции, в положении лежа, ультразвуковое исследование органов грудной клетки или КТ. Данные исследования чувствительнее рентгенографии в вертикальном положении больного, они способны обнатужить менее 10 мл жидкости. Осумкованная жидкость, может быть принята за ложную опухоль. Данное образование способно менять размеры и форму при изменении количества выпота и положения пациента.

Пункция плевральной полости обязательна почти всем пациентам, у которых объем плеврального выпота впервые возник, имеет неясную этиологию и составляет более 10 мм в толщину при ультразвуковом исследовании или на боковом рентгеновском снимке в положении лежа.

После этой процедуры рентгенография грудной клетки не должна повторяться кроме тех случаев, когда у пациента симптомы, позволяющие заподозрить пневмоторакс или попадание воздуха в плевральную полость.

При хронических плевральных випотах без клинических проявлений пункция плевральной полости с последующим исследованием плеврального выпота требуется не всегда.

Если слепой плевроцентез оказался неудачен, для определения локализации плевральной жидкости перед пункцией полена ультрасонография.

Плевральную жидкость исследуют, чтобы диагностировать причины плеврального выпота. Начало исследования – визуальный осмотр, позволяющий дифференцировать хилезный (хилоподобный) и геморрагический от других выпотов. Возможно идентифицировать гнойные выпоты, говорящие об эмпиеме плевры, и вязкую жидкость, которая характерна для некоторых мезотелиом. Необходимо выполнить исследования:

• на общее содержание лактатдегидрогеназы;
• белка;
• на подсчет общего количества клеток и их состава;
• на микроскопию после окрашивания по Граму и посева на аэробные и анаэробные питательные среды.

Прочие исследования (цитологическое, концентрация глюкозы, амилазы, маркеров туберкулеза в жидкости (интерферона гамма или аденозиновой дезаминазы), микроскопии и микобактерий) используются в соответствующих клинических ситуациях.

Дифференцирование транссудатов от экссудатов позволяет исследование химического состава жидкости. Но ни один из критериев не универсален.

Причины плеврита

Нормальная физиология человека предполагает обязательное наличие в обеих плевральных полостях нескольких миллилитров серозного экссудата, облегчающих трение листков плевры при изменении объёма легкого во время входа-выдоха. Плевральная жидкость постоянно «обновляется» — ежечасно вырабатывается и также быстро всасывается через лимфатические сосуды, в полости остаётся необходимое для движения легких оптимальное количество, не видное даже на рентгеновском снимке.

При хронических заболеваниях и злокачественных опухолях с метастазами по плевре нарушается баланс поступления и удаления экссудата. При раке легких и болезнях сердца выработка жидкости увеличивается за счёт воспаления или замедления тока крови, а всасывание остаётся стабильным, так и образуется постоянный избыток.

При злокачественных опухолях включается несколько механизмов избыточной выработки плеврального экссудата:

• Метастазы на плевральных листках сдавливают мелкие сосудики, что повышает давление крови в них и вызывает пропотевание плазмы через стенку;
• Раковые клетки забивают лимфатические щели и перекрывают просветы сосудов, мешая всасыванию жидкости;
• Раковые эмболы тромбируют мелкие сосудики, повышая внутрисосудистое давление и вызывая застойные явления;
• Вокруг опухолевой ткани формируется воспалительный вал, что дополнительно нарушает кровоток при блоке движения крови и лимфы по сосудам;
• Механическое препятствие нормальным движениям лёгкого вызывает сосудистые застойные явления с отёком легочной ткани;
• При выраженном раковом асците может возникать «рефлекторный» выпот небольшого объёма, регрессирующий вслед за асцитом.

Плеврит может возникнуть при любой злокачественной опухоли, но чаще всего развивается при плевральных метастазах рака молочной железы и прорастающем плевру раке лёгкого, характерен для мезотелиомы плевры.

При появлении ракового плеврита не столь важна его причина, сколь выбор оптимальной терапевтической стратегии, нацеленной на задержку или полное прекращение выработки экссудата.

Причины возникновения плеврита

При раке лёгкого плеврит обусловлен тремя механизмами:

1. Нарушение оттока жидкости вследствие повреждения лимфатических сосудов.
2. Блокада опухолевыми лимфоузлами оттока по лимфатическим путям.
3. Пропотевание жидкости из повреждённой опухолью лёгочной ткани.

При запущенном раке лёгкого возможно сочетание нескольких механизмов, но, с другой стороны, плевральный выпот возможен и при операбельной опухоли лёгкого, прилежащей или прорастающей плевру.

Истинный канцероматоз плевры, когда в плевральных листках располагаются метастазы рака, развивается у 49 – 80% пациентов. В 20% метастатический плеврит сочетается с другими внутрилёгочными метастазами. Редко выпот возникает при сдавлении верхней полой вены поражёнными раком лимфатическими узлами, экссудат может быть и воспалительным.

Каков характер жидкости, скажет только цитологическое исследование полученной при торакоцентезе – удалении жидкости из легких.

Почему возникает плевральный выпот?

Наиболее распространенное показание к плевродезу — рецидивирующий плевральный выпот, вызванный злокачественными опухолями. Почти в 75% случаев к нему приводят три онкологических заболевания: рак легкого, рак молочной железы и лимфома (опухоль из лимфоидной ткани). Также к накоплению жидкости в плевральной полости нередко приводят: рак яичников, тела и шейки матки, желудка, меланома, мезотелиома плевры, саркомы (злокачественные опухоли из соединительной ткани). Иногда врачи обнаруживают только выпот и отдаленные метастазы, а локализация первичной опухоли остается неизвестной.

По статистике, плевральный выпот развивается у 30% пациентов с раком легкого, у 7–11% пациентов с раком молочной железы. При злокачественных опухолях с отдаленными метастазами распространенность этого осложнения достигает 50%.

Обычно онкологические пациенты с плевральным выпотом — это люди, страдающие запущенным раком. У многих из них невозможно достичь ремиссии. Из-за накопления жидкости в плевральной полости ухудшается состояние больного, становится более неблагоприятным прогноз. Плевродез в онкологии является методом паллиативного лечения. Вообще, лечение онкобольных с плевральным выпотом и другими осложнениями — сложная задача, она требует мультидисциплинарного подхода. Врачи в клинике Медицина 24/7 имеют большой опыт работы с такими пациентами.

Почему злокачественные опухоли приводят к плевральному выпоту? Основные причины этого осложнения — непосредственное поражение плевры раковыми клетками и опухолевые очаги в лимфатических узлах, из-за которых нарушается отток лимфы.

Плевральный выпот проявляется такими симптомами, как одышка, сухой упорный кашель, боль, чувство тяжести, стеснения в грудной клетке, ухудшение общего самочувствия, особенно во время физических нагрузок.

Помимо злокачественных опухолей, к скоплению жидкости в плевральной полости, при котором может потребоваться плевродез, способны приводить и другие заболевания:

• сердечная недостаточность;
• пневмония;
• туберкулез;
• заболевания печени и почек, приводящие к выраженному нарушению их функции;
• панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
• ревматоидный артрит.

Функция

Плевральная полость и связанные с ней плевры помогают оптимальному функционированию легких во время дыхания . Плевральная полость также содержит плевральную жидкость, которая действует как смазка и позволяет плеврам без усилий скользить друг относительно друга во время дыхательных движений . Поверхностное натяжение плевральной жидкости также приводит к тесному соприкосновению поверхностей легких с грудной стенкой. Это соотношение позволяет более интенсивно раздувать альвеолы во время дыхания. Плевральная полость передает в легкие движения реберных мышц, особенно при тяжелом дыхании. Во время вдоха сокращаются внешние межреберные кости и диафрагма . Это вызывает расширение грудной клетки, что увеличивает объем легких. Таким образом создается отрицательное давление и происходит вдох.

Плевральная жидкость

Плевральная жидкость — это серозная жидкость, вырабатываемая серозной оболочкой, покрывающей нормальные плевры. Большая часть жидкости производится экссудацией в париетальном кровообращении ( межреберные артерии ) через общий поток и реабсорбируется лимфатической системой . Таким образом, плевральная жидкость непрерывно продуцируется и реабсорбируется. Состав и объем регулируются мезотелиальными клетками плевры. У нормального человека весом 70 кг во внутриплевральном пространстве всегда присутствует несколько миллилитров плевральной жидкости. Большее количество жидкости может накапливаться в плевральной полости только тогда, когда скорость производства превышает скорость реабсорбции. Обычно скорость реабсорбции увеличивается как физиологический ответ на накопление жидкости, причем скорость реабсорбции увеличивается до 40 раз по сравнению с нормальной скоростью, прежде чем в плевральном пространстве накапливается значительное количество жидкости. Таким образом, для накопления жидкости в плевральной полости требуется значительное увеличение производства плевральной жидкости или некоторое блокирование реабсорбирующей лимфатической системы.