Двусторонняя пневмония

Профилактика

Профилактика внебольничной пневмонии

Приверженность принципам здорового образа жизни и отказ от курения табака являются основными методами профилактики респираторных инфекций, которые должен соблюдать каждый. Риск пневмонии также снижает поддержание гигиены полости рта. Широко доступная вакцина против гриппа также защищает от пневмонии, вызванной вирусом гриппа. Эта вакцина может — и должна — также использоваться людьми без каких-либо хронических заболеваний, которые хотят снизить риск заражения гриппом.

Вакцина против Streptococcus pneumoniae также доступна, главным образом, для людей с повышенным риском развития пневмонии, например для лиц с ослабленным иммунитетом, пожилых людей, находящихся в домах опеки, и пациентов с хроническими заболеваниями.

Профилактика внутрибольничной пневмонии

Для многих пациентов и их семей тот факт, что пациент, госпитализированный по другой причине, заболевает пневмонией в больнице, часто является шоком. Кажется странным, что в XXI веке мы не смогли устранить внутрибольничные инфекции. К сожалению, медицина не только не способна устранить различные инфекции, возникающие в больницах, но и оказывается, что это одно из самых распространенных осложнений лечения. Для этого есть несколько причин. Бактерии присутствуют везде. Устранить их во всей больнице невозможно. Даже использование дезинфицирующих средств не уничтожит бактерии полностью.

Мы часто слышим вопрос, почему же тогда у всех пациентов не используются антибиотики в профилактических целях? К сожалению, в конечном итоге такое поведение было бы смертельно опасным. Массовое использование антибиотиков приводит к появлению устойчивых к лечению штаммов, которые в некоторых случаях устойчивы к большинству антибиотиков, известных медицине!

По тем же причинам во многих странах принимаются меры по устранению ненужного назначения антибиотиков, что вызывает появление штаммов бактерий, устойчивых ко многим лекарствам. В конце концов, бактерии в больнице передаются как персоналом больницы (этого нельзя избежать на 100 % даже несмотря на соблюдение строгих правил), так и приносятся извне гостями, посещающими больных. Другой причиной частых внутрибольничных инфекций является ослабление иммунной системы, распространенное среди госпитализированных, и возможность переноса бактерий от одного пациента к другому

Чтобы снизить внутрибольничной пневмонии, важно, чтобы больной и его семья следовали инструкциям персонала больницы

Чем отличаются внебольничные и больничные пневмонии

— Госпитальные пневмонии возникают у людей,которые с каким-либо заболеванием находится в стационаре. То есть человек изначально более ослаблен. Такая пневмония требует иного лечения.

Внутрибольничные возбудители пневмонии свои в каждой реанимации,в каждом блоке интенсивной терапии или просто в отделении. С ними довольно сложно бороться. У роддомов есть практика полного закрытия на месяц,что полностью «вымыться». По идее,так нужно делать во всех стационарах,но невозможно же закрыть,например,реанимацию краевой клинической больницы.

При внебольничных пневмониях возбудитель более понятен и определен. Наступает сезон гриппа,и мы знаем,какого типа он будет,можем заранее иммунизировать население. Микробы — возбудители внебольничной пневмонии давно известны и описаны. В 80% случаев это пневмококки. У взрослых они вызывают пневмонию,у детей — менингиты,отиты,гаймориты. Следующие по распространенности — внутриклеточные возбудители: клебсиеллы,микоплазмы,легионеллы.

В этом плане проще определиться со стартовой терапией. Чаще всего лечение начинается с антибиотика,который действует на пневмококк,если через трое суток не помогает,назначаем препараты против внутриклеточных возбудителей.

Внебольничная пневмония может протекать легче,чем госпитальная. Есть даже варианты лечения на дому.

Медицина. Больница.

unsplash.com

Прогноз

У большинства больных через 3–5 дней эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессирует клиническая симптоматика. Рентгенологическое выздоровление при этом отстает от клинического. В случае когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4‑й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о зятяжной или неразрешающейся (медленно разрешающейся) ВП.

Нелеченая ВП может осложниться следующими состояниями:

  • Абсцесс легкого, гангрена легкого
  • Плеврит
  • Эмпиема плевры
  • Острая дыхательная недостаточность
  • Эндокардит, перикардит
  • Менингит
  • Отек легких
  • Сепсис

При неадекватной терапии или в ее отсутствие, при наличии тяжелых осложнений, при выраженных иммунодефицитах возможен летальный исход.

Источники

  1. Lim W. S. et al. Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax, 2009. — V. 64. — Suppl 3.
  2. Mandell L. A. et al. Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis, 2007. — N. 44. — Suppl 2. — S. 27–72.
  3. NICE. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg191
  4. Watkins R. R., Lemonovich T. L. Diagnosis and management of community-acquired pneumonia in adults. Am Fam Physician, 2011. — V. 83. — N. 11. — P. 1299–1306.
  5. Ноников В. Е. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний. Лечащий врач, 2001. — № 08/01.
  6. Пульмонология: национальное руководство/под ред. А. Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  7. Чучалин А. Г. и др. Пульмонология. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Российское респираторное общество Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Инфекционные болезни, 2013 — № 2.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Лейкопения ниже 3х109/л или лейкоцитоз выше 25х109/л считается неблагоприятным прогностическим признаком септических осложнений.

В анализе крови пациента возможны следующие изменения:

  • Лейкоцитоз или лейкопения
  • Нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы
  • Повышение СОЭ
  • Повышение острофазовых реактантов (СРБ, фибриноген, прокальцитониновый тест). Прочие изменения в биохимическом анализе крови могут свидетельствовать о декомпенсации со стороны других органов и систем

Определение газов артериальной крови/пульсоксиметрия проводится пациентам с признаками дыхательной недостаточности, массивным выпотом, развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Снижение PaO2 ниже 60 мм рт. ст. является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на необходимость помещения пациента в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Проводят бактериоскопию мокроты пациента для выявления возбудителя, посев мокроты на питательные среды с определением чувствительности к антибиотикам. Для тяжелых пациентов рекомендован забор венозной крови для посева гемокультур (2 образца крови из 2 разных вен, объем образцов — не менее 10 мл), ПЦР-исследование, серологическая диагностика для выявления респираторных вирусов, атипичных возбудителей бактериальной пневмонии.

При рентгенологическом исследовании легких обычно выявляют очагово-инфильтративные изменения и плевральный выпот. КТ органов грудной клетки может быть целесообразной альтернативой рентгенографии в ряде ситуаций:

  • При наличии очевидной клинической симптоматики пневомнии и отсутствии изменений на рентгенограмме
  • В случаях, когда при обследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого при ТЭЛА, абсцесс легкого и пр.)
  • Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в одной и той же доле (сегменте), или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели

Фиброоптическую бронхоскопию с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала или другую инвазивную диагностику (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия) проводят при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, а также при обструкции бронха бронхогенной карциномой или инородным телом

Если у пациента имеется плевральный выпот и есть условия для безопасного проведения плевральной пункции, необходимо проводить исследование плевральной жидкости: подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой; определение рН, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка; окрашивание мазков по Граму; посев с целью выявления аэробов, анаэробов и микобактерий.

Эффективные лекарства от пневмонии

Эффективное лекарство от пневмонии подбирается в зависимости от причины инфекции.

Вирусная пневмонияВакцинация в некоторой степени может снизить вероятность заболевания от вирусной инфекции и облегчить ход болезни, в случае заражения. В некоторых случаях при вирусной пневмонии врач может назначить противовирусные препараты для снижения вирусной активности. Это лечение, как правило, наиболее эффективно, когда вирус находится на ранней стадии заражения организма.

Бактериальная пневмонияАнтибиотики являются основным способом борьбы с разновидностью пневмонии вызываемой бактериями Streptococcus pneumoniae. Этот тип пневмонии обычно протекает более тяжело, чем вирусная пневмония.

Грибковая пневмонияГрибковые виды пневмонии лечат противогрибковыми препаратами. Эта разновидность воспаления легких встречается реже всего.

Здоровые привычки и крепкое здоровье — основа легко перенесенного заболевания. При должном уходе пневмонию можно вылечить в домашних условиях.

Осложнения

Жидкость в плевральной полости и эмпиема плевры

Во время пневмонии жидкость в плевральной полости, то есть между легким и стенкой грудной клетки, появляется достаточно часто. Если в плевральной полости накапливается большое количество жидкости, ее необходимо удалить и направить в лабораторию для исследования. Плевральная пункция выполняется путем прокалывания иглой стенки грудной клетки и откачивания жидкости. Жидкость может появиться как ответ на воспаление плевральной оболочки, покрывающей легкое, и не содержать бактерий. Сама жидкость является прозрачной и желтоватой, а когда в ней появляются бактерии, она вскоре становится гнойной, мутной и часто неприятно пахнущей. В таком случае необходимо введение дренажа в плевральную полость, т.е. трубки толщиной около 1 см, которая облегчает удаление гнойного содержимого из плевральной полости (см .: Дренирование плевральной полости). Дренирование длится как минимум несколько дней. В таком случае антибиотики используются дольше, чем обычно.

Абсцесс легкого

Рисунок -2.

Пневмония, осложненная абсцессом

Развитие абсцесса легких происходит, когда в результате заражения определенными  видами бактерий (чаще всего Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae) происходит локальное, почти полное разрушение легкого. Образуется полость в несколько сантиметров, заполненная гнойным содержимым. Абсцессы могут быть единичными или множественными. Лечение включает длительное (обычно несколько недель) применение антибиотика, к которому чувствительны болезнетворные бактерии. При лечении помогает реабилитация, облегчающая эвакуацию гнойного содержимого из полости абсцесса, особенно сложного дренажа, при котором необходимо находится некоторое время в определенном положении тела (в зависимости от расположения поражений, например, на боку, с поднятой нижней половиной туловища и т. д.).

Ведение пациентов с ВП в условиях стационара

Терапию при пневмонии у госпитализированных пациентов целесообразно начинать с парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня при условии нормализации температуры, уменьшении интоксикации и прочей симптоматики возможен переход на пероральные формы антибиотиков до завершения курса лечения (step-down therapy). Антибактериальные препараты могут применяться как в составе комбинированной терапии, так и в качестве монотерапии. Подробнее режимы терапии ВП представлены в таблице № 2.

Таблица 2.

Режимы терапии ВП в зависимости от течения

Группа Наиболее частые возбудители Рекомендуемые режимы терапии
Препараты выбора Альтернативные препараты
ВП нетяжелого течения S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид (кларитромицин, азитромицин) внутрь,
или
Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь,
или
Амоксициллин + клавулановая кислота в/в ± макролид внутрь,
или
Цефуроксим в/в, в/м ± макролид внутрь,
или
Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь,
или
Цефтриаксон в/в, в/м± макролид внутрь
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
Азитромицин в/в
ВП тяжелого течения S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
Enterobacteriaceae
Амоксициллин + клавулановая кислота в/в + макролид в/в,
или
Цефотаксим в/в + макролид в/в,
или
Цефтриаксон в/в + макролид в/в
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в

Примечание:

  • При подозрении на наличие «атипичной» пневмонии показано использование макролидов.
  • При наличии риска инфицирования P. aeruginosa (бронхоэктазы, прием ГКС, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон + сульбактам, меропенем, имипенем, пиперациллин/тазобактам, ципрофлоксацин, в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II–III поколения.
  • При подозрении на аспирацию показаны следующие варианты терапии: цефоперазон + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота, карбапенемы, пиперациллин/тазобактам.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 24–48 часов после начала лечения. При сохранении признаков пневмонии у взрослых или детей следует пересмотреть тактику терапии.

При нетяжелой ВП курс антибактериальной терапии составляет около 7–10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендуется 10‑дневный курс антибактериальной терапии. При наличии данных о микоплазменной или хламидийной этиологии терапия должна длиться 14 дней; в случае ВП, вызванной стафилококками, грамотрицательными энтеробактериями, легионеллой, длительность терапии составляет 14–21 день.

Кроме антибиотиков в терапии ВП используют:

  • Противовирусную терапию: ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир), активные в отношении вируса гриппа А и В. Длительность применения 5–10 дней.
  • Муколитики и отхаркивающие препараты — таблетированные или ингаляционные формы.
  • Глюкокортикостероиды: применяются при развившемся септическом шоке (гидрокортизон 200–300 мг/сут не более 7 дней).
  • Оксигенотерапию при РаО2 < 55 мм рт. ст. или SpO2 < 88 % (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание SpO2 в пределах 88–95 % или PaO2 — в пределах 55–80 мм рт. ст.
  • Инфузионную терапию — для коррекции гиповолемии.
  • Низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболизма у тяжелых пациентов.
  • Физиотерапию и ЛФК для уменьшения воспаления и улучшения отхождения мокроты.

Диагностика

Диагностировать пневмонию должен врач, основываясь на симптомах, и данных медицинского осмотра. Жесткое дыхание, хрипы при прослушивании грудной клетки через стетоскоп являются наиболее часто встречающимися отличительными признаками.

Характер и тип заболевания, а также способ лечения, помогают определить дополнительные анализы и мероприятия:

  • Пульсоксиметр — прибор, надеваемый на палец, позволяет быстро, в режиме реального времени определить насыщенность крови кислородом — сатурацию. Низкие значения — повод для более детального исследования.
  • Ренген грудной клетки — исследует легкие на наличие пораженных областей.
  • КТ — компьютерная томография — более точное рентгеновское исследование легких.
  • Анализ крови — с анализом структуры позволяет определить природу инфекции: вирусную, грибковую или бактериальную.
  • Анализ мокроты — помогает определить какой организм вызывает пневмонию.
  • Бронхоскопия — осмотр легких под наркозом проводится специальной трубкой, бронхоскопом, опускаемой в легкие для детального исследования.

Чем грозит пневмония

— Дыхательной недостаточностью и генерализацией процесса — то есть сепсисом. При этом кроме самих легких поражаются и сердце,и почки,и головной мозг. Может быть обширный отек легких,инфекционно-токсический шок,полиорганная недостаточность. В конечном итоге это может привести к летальному исходу.

Если человек перенес легкий вариант пневмонии,то в течение месяца рекомендуется избегать переохлаждений. В случае ковидной пневмонии с большим объемом поражения легких есть большая вероятность,что дыхательная недостаточность останется надолго,может быть,даже навсегда.

Это связано с тем,что наступает так называемый пневмосклероз,когда легочная ткань замещается соединительной,не способной к дыханию. Такие люди жалуются на постоянную одышку и невозможность перенести интенсивную физическую нагрузку.

Людям нужна длительная реабилитация,включающая лечебную физкультуру. Обязательна диета с высоким содержанием белков,витаминов,клетчатки.

Иногда требуется помощь психотерапевта,поскольку мы наблюдаем нарушения когнитивных функций из-за гипоксии. Плюс у многих перенесших тяжелые формы COVID-19 может быть устойчивый страх смерти.

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония чаще всего вызывается пневмококком Streptococcus pneumoniae. Другие бактерии, вызывающие это заболевание: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila и Haemophilus influenzae.

Так называемые атипичные микроорганизмы включают в себя: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila. Пневмония, вызванная инфекцией этими бактериями, чаще имеет нетипичную клиническую картину: лихорадка менее выражена, и чаще наблюдаются симптомы не со стороны органов дыхательной системы.

Другие бактерии ответственны за небольшой процент внебольничной пневмонии (к ним относятся Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и анаэробные бактерии). Даже до 1/3 случаев внебольничной пневмонии вызваны вирусными инфекциями, но и тогда клиническая картина не всегда типична. Вирусная пневмония часто является осложнением гриппа. У пациентов с ослабленным иммунитетом пневмония также может быть вызвана другими вирусами, а также грибами (например, Aspergillus fumigatus, Candida albicans и Pneumocystis jirovecii).

Лечение

Антибиотикотерапия

Основой лечения пневмонии является применение антибиотика. Его выбор остается за доктором. Люди, которые имеют аллергию на антибиотик(и) или имели побочные реакции после приема антибиотика, должны сообщить об этом врачу. При лечении пневмонии в домашних условиях, за исключением особых случаев, антибиотики принимают внутрь (перорально).

В больнице лекарства этой группы применяются в зависимости от состояния пациента перорально или внутривенно (иногда внутримышечно). Антибиотик обычно принимается в течение 7 дней. В случае подозрения на заражение атипичными микроорганизмами или в некоторых тяжелых случаях заражения другими бактериями лечение может быть продлено до 14-21 дня.

Антибиотик следует принимать согласно рекомендациям врача. По мере возможности необходимо стараться придерживаться одинаковых интервалов  между очередными дозами, то есть принимать лекарство в одно и то же время. Информация о том, следует ли принимать лекарство натощак, во время или после еды, может варьироваться в зависимости от препарата и должна быть проверена в инструкции лекарственного средства (для многих антибиотиков нет конкретных рекомендаций).

Поскольку антибиотики приводят к потере естественной кишечной флоры, при их использовании следует принимать лекарства, которые содержат бактерии, восстанавливающие естественную кишечную флору.

Наиболее распространенные побочные эффекты приема антибиотиков это нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта такие как диарея, реже боли в животе, тошнота, рвота. Эти симптомы возникают у значительного процента пациентов, принимающих антибиотики. Реже появляются аллергические реакции, в основном проявляющиеся сыпью. В случае появления побочных эффектов следует обратиться к врачу, который оценит их тяжесть и необходимость прекратить прием лекарства или заменить на другое. Если во время приема антибиотика возникает внезапная одышка, нарушение сознания, очень обширные кожные изменения с ощущением слабости, головокружениями или затрудненным дыханием, необходимо срочно вызвать скорую помощь, так как это может быть признаком опасной для жизни аллергической реакции.

Клинические рекомендации и СанПин (скачать)

Пациентам с аспирационной пневмонией необходимо обеспечить:

  • Антибактериальная терапия (эмпирическая / этиотропная);
  • Небактериальная терапия (глюкокортикостероиды, иммуноглобулины, иммуностимуляторы, статины);
  • реабилитация;
  • профилактика и послеоперационный уход.

Следующие санитарно-эпидемиологические правила помогут предотвратить распространение пневмонии:

  1. Необходимо отслеживать случаи в отдельных городах и среди определенных групп людей.
  2. Примите противоэпидемические меры у источника заражения.
  3. Гигиеническое воспитание населения.

Более подробную информацию о (национальных) клинических руководствах и СанПин можно найти по следующим ссылкам:

# файл Размер файла
1

Клинический протокол. Пневмония у взрослых

458 КБ
2

Внебольничная пневмония у взрослых. Практическое руководство по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). PPO, MACMAH

715 КБ
3

Коллективная пневмония тяжелой степени у взрослых. Клинические рекомендации

744 КБ
4

Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике

715 КБ
5

Профилактика экологической пневмонии. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.2.3116-13

1 МБ
6

История болезни. Тяжелая, острая внебольничная правосторонняя пневмония нижних долей

170 КБ
7

История болезни. Умеренная внебольничная форма воспаления нижней левой доли. ДН-1

148 КБ
8

История болезни. Правосторонняя пневмония нижней доли, внебольничная. Тянущий курс. Острый двусторонний катаральный гайморит

118 КБ
9

Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести

373 КБ
10

Тяжелая экологическая пневмония и шкалы прогноза

257 КБ
11

Лечение внебольничной пневмонии моксифлоксацином — метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

68 КБ

Диагностика

«Золотой стандарт» диагностики пневмоний — рентгенография грудной клетки. Если пневмонии вызваны «типичными» возбудителями-бактериями, то характерен синдром долевого уплотнения легких с воздушными бронхограммами. При пневмониях, вызванных атипичными микроорганизмами, обнаруживают двусторонние базальные интерстициальные или ретикулонодулярные инфильтраты. При любом возбудителе воспаление затрагивает в основном нижние доли лёгких.

При стафилококковой пневмонии рентгенограмма показывает абсцедирование, мультидолевое поражение, спонтанный пневмоторакс и пневматоцеле. Для пневмонии, вызванной К. pneumoniae, типично вовлечение в процесс верхних долей, фиксируют также деструкцию легочной паренхимы с образованием абсцессов. Также абсцессы встречаются при внебольничных пневмониях, возбудителями которых являются М. pneumoniae, S. pneumoniae, и С. pneumoniae.

Ложноотрицательные результаты при рентгенографии грудной клетки пациентов с внебольничной пневмонией могут быть при:

  • нейтропении
  • потери организмом слишком большого количества жидкости
  • ранних стадиях заболевания (до 24 часов)
  • пневмоцистной пневмонии

Врач может назначить в качестве диагностического метода КТ, потому что данный метод считается высокочувствительным.

Лабораторные методы исследования

В ОРИТ для больных с пневмонией проводят анализ на основные показатели крови и газовый анализ артериальной крови. Общий анализ крови показывает количество лейкоцитов на уровне 15х109/л, что говорит о бактериальной природе болезни. Но пневмония может быть вызвана бактериями в части случаев более низких значений лейкоцитов. Чтобы оценить тяжесть заболевания, нужно провести определенные биохимические тесты:

  • глюкоза
  • мочевина
  • маркеры функции печени
  • электролиты

Микробиологическое исследование

Это исследование нужно, чтобы определиться с терапией. Актуальны такие микробиологические исследования:

  • окраска по Граму и посев мокроты или материала из нижних отделов дыхательных путей
  • исследование крови
  • исследование антигенов Legionella spp и S. pneumoniae в моче
  • анализ плевральной жидкости при наличии таковой
  • исследование материала из нижних отделов дыхательных путей методом ПЦР или посева
  • исследование материала из нижних отделов дыхательных путей методом прямой иммунофлюоресценции
  • серологические исследования на Legionella spp. и атипичных возбудителей исходно и в динамике при отсутствии ПЦР-диагностики

Бактериологическое исследование у больных на искусственной вентиляции легких проводится с применением трахеобронхиального аспирата. В 30-65% всех случаев врачи получают отрицательные результаты. Это можно объяснить отсутствием мокроты у 10-30% пациентов с внебольничной пневмонией, а 15-30% больных уже давали антибиотики до проведения данного теста, что сказалось на результатах.

Среди экспресс-методов диагностики пневмонии актуально обнаружение антигенов микроорганизмов в моче. Их чувствительность — 50-84%. Также в части случаев применяют метод ПЦР, но при нем интерпретация результатов может быть затруднена. Серологические тесты обычно проводятся с целью выявления атипичных бактерий.

Анализ мокроты и аспирата может показать ложноотрицательный результат из-за того, что образец «пачкается» микрофлорой, которая обитает в ротоглотке. Потому прибегают к транстрахеальной аспирации, бронхоскопии с проведением защищенной щёточной биопсии и БАЛ, трансторакальной аспирации тонкой иглой.

Эпидемиология

Пневмония — очень распространенное заболевание. Эпидемиология больничной и внебольничной пневмонии следует описать отдельно.

Внебольничная пневмония

Ежегодное количество заболевших в Европе оценивается примерно в 5-12 случаев на 1000 человек. Среди пожилых людей (>75-ти лет) уровень заболеваемости намного выше и составляет более 30 случаев на 1000 человек.

Факторы риска, способствующие возникновению заболевания:

  • пожилой возраст
  • курение табака
  • хроническая сердечная недостаточность
  • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Среди пациентов с ХОБЛ риск пневмонии незначительно повышен у тех пациентов, которые получают ингаляционные глюкокортикостероиды. Это не означает, однако, что эта группа препаратов не должна использоваться у пациентов с ХОБЛ, так как у пациентов, которым показано их применение, польза от лечения превышает незначительно повышенный риск заболевания пневмонией!
  • сахарный диабет
  • использование иммунодепрессантов. Наиболее часто используемые лекарства из этой группы включают пероральные глюкокортикостероиды, используемые, например, при наиболее тяжелых случаях бронхиальной астмы или у пациентов с аутоиммунными заболеваниями. Другими лекарственными средствами, влияющими на риск развития пневмонии, являются, например, препараты, используемые после трансплантации органов.
  • плохая гигиена полости рта и глубокий кариес (такие условия способствуют развитию бактериальной флоры во рту, которая может вызвать пневмонию; большинство случаев пневмонии вызвано бактериями, которые находятся в верхних дыхательных путях и горле)
  • работа в условиях воздействия металлической пыли
  • алкогольная интоксикация и другие состояния, которые увеличивают риск аспирации (например, передозировка лекарственными препаратами, употребление наркотиков, нарушения сознания, некоторые заболевания нервной системы).

Внутрибольничная (госпитальная) пневмония

Риск пневмонии у человека, поступившего в больницу, оценивается в 5-15 случаев на 1000 госпитализаций. Этот риск намного выше у тяжелобольных пациентов и тех, кто находится на аппарате искусственной вентиляции в отделениях интенсивной терапии. Риск пневмонии у последних оценивается в 15 % в течение первых 5 дней искусственной вентиляции легких, 10 % в течение следующих 5 дней и 1 % в течение каждого последующего дня искусственной вентиляции легких. Это означает, что если пациент искусственно вентилируется в течение 2 недель, риск развития пневмонии составляет около 25 %, то есть пневмония развивается у 1 из 4 человек! Такой высокий риск связан с двумя факторами:

● пациенты с искусственной вентиляцией обычно очень тяжело больны и их естественный иммунитет ослаблен

● введение интубационной трубки в трахею, необходимое для инвазивной искусственной вентиляции легких, нарушает естественные механизмы, обеспечивающие стерильность нижних дыхательных путей (то есть трахеи и бронхов) и способствует проникновению в них бактерий.

Факторы, которые увеличивают риск заболевания, способствуя колонизации устойчивыми к лекарствам бактериями:

  • антибиотикотерапия в течение последних 90 дней
  • продолжительность госпитализации ≥5 дней
  • госпитализация на ≥2 дней за последние 90 дней
  • пребывание в учреждении по опеке или в доме долговременного ухода
  • прием лекарств внутривенно в домашних условиях (в том числе антибиотиков)
  • хронический гемодиализ в течение 30 дней
  • уход за раной в домашних условиях
  • иммуносупрессивное лечение или иммунодефицитные заболевания.

Причины возникновения у взрослых

Причины пневмонии могут быть разными, но для развития болезни необходимы два элемента: возбудитель и факторы риска. Начнем со второй позиции. В большинстве случаев именно предрасполагающие факторы подрывают иммунную систему, вызывая занесение и распространение инфекции.

Факторы риска

  • Курение;
  • Слабая иммунная система (наркомания, ВИЧ (СПИД), туберкулез, лучевая болезнь, рак и т. Д .;)
  • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
  • Почечная и печеночная недостаточность;
  • аутоиммунные заболевания;
  • прием некоторых лекарств, в том числе ингибиторов протонной помпы (омепразол);
  • Хронический алкоголизм.

Риск заражения увеличивается при контакте с больными людьми и во время эпидемий.

Этиология (возбудители)

Многие типы микробов могут вызывать пневмонию, но некоторые типы чаще вызывают ВП. В глобальном масштабе Streptococcus pneumoniae — это бактерия, которая чаще всего вызывает экологическую пневмонию у взрослых. Давайте также перечислим некоторые другие распространенные бактерии, вызывающие ВП:

  • haemophilus influenzae;
  • микоплазма;
  • хламидиоз;
  • легионелла;
  • Грамотрицательные палочки;
  • Золотистый стафилококк.

Вирус гриппа является основной причиной ВП (среди вирусов), поэтому важно иметь историю болезни пациента. Наличие гриппа делает человека более восприимчивым к бактериям, которые могут вызвать пневмонию

Этот тип является наиболее агрессивным среди вирусных пневмоний. Другие типы вирусов также могут вызывать аспирационную пневмонию. Перечислим их: парагрипп, эхо-вирус, аденовирус, вирус Коксаки и другие. Фактически, вирусы ответственны за большинство эпизодов ВП. Грибы и паразиты также могут вызывать ВП.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector